أسئلة وأجوبة

خدمات الطوارئ خارج الشبكة

كيف يتم تعريف "خدمات الطوارئ"؟

تشير خدمات الطوارئ عمومًا إلى الخدمات التالية المقدمة لعلاج حالة الطوارئ:

  1. فحوصات الفحص الطبي التي يمكن لقسم الطوارئ في المستشفى إجراؤها ، بما في ذلك الخدمات الإضافية المستخدمة بشكل روتيني لتقييم الحالات الطبية الطارئة ، و
  2. الفحوصات الطبية الإضافية والعلاج المطلوب لتحقيق الاستقرار للمريض.

حالة الطوارئ تعني حالة طبية أو سلوكية تؤدي إلى ظهور أعراض خطيرة بما يكفي لتوصيفها كحالة طارئة. على سبيل المثال ، إذا كنت تعاني من ألم شديد تعلم أنه يمكن أن يؤدي إلى واحد أو أكثر مما يلي دون الحصول على عناية طبية فورية:

  • خطر شديد على صحة الشخص الذي يعاني من حالة طارئة أو حالة سلوكية
  • ضعف خطير في الوظائف الجسدية للشخص المصاب
  • ضعف خطير في أي عضو من أعضاء الجسم أو جزء من الشخص المصاب
  • التشوه الخطير للشخص المصاب

هل تنطبق إجراءات حماية خدمات الطوارئ على خطة الخيارات الصحية من Beacon؟

تنطبق إجراءات حماية خدمات الطوارئ الموضحة على أعضاء الخطة المؤمن عليهم الذين تتم إدارة خطتهم الصحية بواسطة Beacon Health Options والذين تتضمن خطتهم ميزة شبكة المزود. قد لا تنطبق بعض أو كل وسائل الحماية هذه عليك إذا كنت مشمولاً بأي من الأنواع التالية من الخطط أو الظروف:

  • خطة صحية جماعية مؤمنة ذاتيًا (بخلاف خطة إمبراطورية ولاية نيويورك) ؛
  • خطة مكملات Medicare ؛
  • خطة مزايا Medicare ؛
  • Medicaid Managed Care أو رسوم Medicaid للخدمة ؛
  • Medicare هي التغطية الأساسية الخاصة بك (على سبيل المثال ، مزايا المتقاعدين في الخطة الصحية الجماعية التي تكمل مدفوعات Medicare) أو
  • الخطط والظروف الأخرى التي قد يحددها قانون ولوائح نيويورك و / أو إدارة الخدمات المالية بولاية نيويورك.

هل تنطبق حماية خدمات الطوارئ على خدمات الطوارئ التي أتلقاها في مركز رعاية عاجلة خارج الشبكة؟

لا. لكي تكون مؤهلاً للحصول على هذه الحماية ، يجب تلقي خدمات الطوارئ في المستشفى.

نقلتني سيارة إسعاف إلى مستشفى داخل الشبكة. دون معرفة ذلك ، تلقيت خدمات الطوارئ من مزود خارج الشبكة في ذلك المستشفى. هل أنا مسؤول عن التكاليف؟

نظرًا لأن هذه كانت حالة طارئة ، فأنت مسؤول فقط عن دفع تقاسم التكاليف داخل الشبكة (الدفع المشترك داخل الشبكة ، والتأمين المشترك و / أو الخصم) لركوب سيارة الإسعاف وزيارة المستشفى والرعاية التي تلقيتها من الخارج- مزود الشبكة.

كيف تعالج Beacon Health Options مطالبات خدمات الطوارئ خارج الشبكة؟

إذا تلقت Beacon Health Options مطالبة بخدمات الطوارئ من مزود خارج الشبكة ، فسنقوم بدفع المطالبة بالمبلغ الذي نحدده ليكون معقولاً لخدمات الطوارئ - باستثناء أي مشاركة للتكاليف داخل الشبكة (في- مشاركة الشبكة و / أو التأمين المشترك و / أو التحمل) التي تنطبق بموجب خطتك.

إذا دفعنا مبلغًا أقل مما يتقاضاه مقدم الخدمة خارج الشبكة ، فسوف ترسل لك Beacon Health Options إشعارًا - إما داخل شرح الفوائد الخاص بك أو معه - يوضح ذلك:

  • لن تكون تكاليف خدمات الطوارئ التي تدفعها من جيبك أعلى مما لو كنت قد تلقيتها من مزود داخل الشبكة ،
  • قد تزداد مشاركة تكاليف خدمات الطوارئ إذا قررت IDRE (كيان مستقل لحل النزاعات) أن Beacon Health Options يجب أن تدفع مبلغًا (مبالغًا) إضافيًا لخدمات الطبيب ، و
  • يجب عليك الاتصال بـ Beacon Health Options إذا كان موفر الخدمة خارج الشبكة يفوترك مقابل خدمات الطوارئ خارج الشبكة باستثناء مبلغ مشاركة التكلفة داخل الشبكة. للحصول على التعليمات ، راجع قسم "ماذا تفعل إذا حصلت على فاتورة لخدمات الطوارئ خارج الشبكة أو فواتير المفاجآت."

سنقوم أيضًا بإبلاغ الطبيب خارج الشبكة بكيفية بدء عملية تسوية المنازعات المستقلة في حالة عدم رضا الطبيب عن مدفوعاتنا.

فواتير المفاجآت غير الطارئة

ما هي "فاتورة المفاجأة"؟

الفاتورة المفاجئة هي فاتورة خدمات الرعاية الصحية غير الطارئة المغطاة ، حيث تنطبق إحدى الحالات التالية:

  1. تتلقى خدمات صحية مغطاة من طبيب خارج الشبكة في مستشفى داخل الشبكة أو مركز جراحي متنقل ، حيث إما:
    • طبيب داخل الشبكة غير متوفر
    • يقدم الطبيب خارج الشبكة الخدمات دون علمك
    • أنت بحاجة إلى خدمات طبية غير متوقعة أثناء تلقي خدمات أخرى

    إذا تلقيت خدمات الرعاية الصحية عندما كان طبيب الشبكة متاحًا واخترت الحصول على الخدمات من طبيب خارج الشبكة على أي حال ، فهذه ليست فاتورة مفاجئة.

  2. أحالتك طبيب من داخل الشبكة إلى مزود خارج الشبكة ، وتلقيت خدمات صحية مغطاة من مزود خارج الشبكة دون موافقتك الخطية التي تقر بأنك:
    • كنت تعرف أن الموفر المشار إليه كان خارج شبكة مزود خطتك ، و
    • تعلم أن الحصول على الخدمات من هذا المزود خارج الشبكة قد يؤدي إلى تكاليف لا تغطيها خيارات الصحة منارة

    تحدث إحالة إلى موفر خارج الشبكة عندما:

    • يتم تنفيذ خدمات الرعاية الصحية من قبل مزود من خارج الشبكة في مكتب طبيب الشبكة أو ممارسته أثناء نفس الزيارة ،
    • يرسل طبيب الشبكة عينة مأخوذة من المريض في مكتب طبيب الشبكة إلى مختبر أو أخصائي علم الأمراض خارج الشبكة ، أو
    • بالنسبة إلى أي خدمات رعاية صحية أخرى يؤديها مزود من خارج الشبكة ، عندما تكون الإحالات مطلوبة بموجب عقد الخطة الصحية أو شهادة التغطية الخاصة بك.
  3. يتلقى الفرد المؤمن عليه ذاتيًا أو غير المؤمن عليه خدمات صحية من مزود في مستشفى أو مركز جراحي متنقل ، حيث لم يشارك المزود المعلومات المطلوبة مع المريض في إطار زمني معين.

هل تنطبق حماية فواتير المفاجأة على خطة الخيارات الصحية من Beacon؟

تنطبق حماية فواتير المفاجأة الموضحة على أعضاء الخطة المؤمن عليهم الذين تتم إدارة خطتهم الصحية بواسطة Beacon Health Options والذين تتضمن خطتهم ميزة شبكة المزود. قد لا تنطبق بعض أو كل وسائل الحماية هذه عليك إذا كنت مشمولاً بأي من الأنواع التالية من الخطط أو الظروف:

  • خطة صحية جماعية مؤمنة ذاتيًا (بخلاف خطة إمبراطورية ولاية نيويورك) ؛
  • خطة مكملات Medicare ؛
  • خطة مزايا Medicare ؛
  • رسوم Medicaid للخدمة ؛
  • Medicare هي التغطية الأساسية الخاصة بك (على سبيل المثال ، مزايا المتقاعدين في الخطة الصحية الجماعية التي تكمل مدفوعات Medicare) أو
  • الخطط والظروف الأخرى التي قد يحددها قانون ولوائح نيويورك و / أو إدارة الخدمات المالية بولاية نيويورك.

كيف أعرف أن الفاتورة هي فاتورة مفاجئة؟

راجع قسمي "فواتير المفاجآت غير الطارئة" و "ماذا تفعل إذا حصلت على فاتورة لخدمات الطوارئ خارج الشبكة أو فاتورة مفاجئة." إذا كانت لا تزال لديك أسئلة ، فيرجى الاتصال برقم الهاتف الخاص بالصحة السلوكية (الصحة العقلية / تعاطي المخدرات) الموجود في بطاقة الهوية الخاصة بك.

هل تنطبق وسائل الحماية هذه على الخدمات التي أختار تلقيها من مزود خارج الشبكة؟

بشكل عام ، لا. إذا اخترت عن قصد تلقي خدمات غير طارئة من مزود خارج الشبكة بدلاً من مزودي الخدمة داخل الشبكة ، فلن تنطبق الحماية وستكون مسؤولاً عن الدفع مقابل خدمات الموفر خارج الشبكة.

إذا كانت خطتك تتضمن مزايا خارج الشبكة (تسمى عادةً خطة PPO أو POS) ، فستحصل عمومًا على مزايا لمعظم الخدمات المغطاة حتى لو تلقيتها خارج الشبكة ، ولكن مشاركة التكلفة وخارج- ستكون نفقات الجيب بشكل عام أعلى مما لو كنت قد حصلت على خدمات داخل الشبكة. تأكد من التحقق مما إذا كانت خطتك تتمتع بمزايا خارج الشبكة ، ويرجى مراجعة عقدك أو شهادة التغطية لشروط وأحكام التغطية خارج الشبكة.

اخترت أن أرى مقدم الخدمة الذي تبين أنه ليس في شبكة مزود خطتي. هل تنطبق الحماية؟

بشكل عام ، لا. في معظم الحالات ، تكون مسؤولاً عن جميع فواتير الخدمات المغطاة التي تختار تلقيها من مقدمي الخدمات الذين ليسوا في شبكة مزودي خطتك (تسمى عادةً خطة HMO أو EPO). لذلك ، قبل رؤية مقدم الخدمة ، تأكد من تأكيد مشاركة الموفر في شبكة مزود خطتك عن طريق التحقق من دليل المزود عبر الإنترنت ، أو سؤال مكتب المزود عند تحديد موعد ، أو الاتصال بخيارات Beacon Health للسؤال.

إذا كانت خطتك تغطي الخدمات خارج الشبكة (تسمى عادةً خطة PPO أو POS) ، فقد تكون الخدمات خارج الشبكة مؤهلة للتغطية ، وفقًا لشروط تغطية خطتك للخدمات خارج الشبكة ، على الرغم من عادة بتقاسم تكلفة أعلى وبتكاليف نثرية أكبر من الخدمات داخل الشبكة.

خلال الجراحة غير الطارئة في مستشفى أو مركز جراحي داخل الشبكة ، تدخل طبيب خارج الشبكة لأداء الخدمات دون علمي بذلك. هل أنا مسؤول عن التكاليف؟

نظرًا لأنك لم تكن تعلم أنك تحصل على رعاية خارج الشبكة ، فإن الحماية تنطبق وأنت لست مسؤولاً عن أي تكاليف بخلاف أي مشاركة تكلفة قابلة للتطبيق داخل الشبكة (المشاركة داخل الشبكة و / أو التأمين المشترك و / أو الخصم). مدينون بموجب خطتك.

أحالني طبيب الرعاية الأولية داخل الشبكة إلى مقدم رعاية خارج الشبكة ، ورأيت هذا المزود دون معرفة حالتها خارج الشبكة. هل أنا مسؤول عن التكاليف؟

هذا يعتمد. إذا حدثت الإحالة بموجب عقد يتطلب إحالات من مقدمي الرعاية الأولية أو كانت الإحالة إلى مزود آخر في مكتب طبيبك أو ممارسته ورأيت مقدم الخدمة الآخر أثناء نفس الزيارة مع طبيبك حيث حدثت الإحالة ، فأنت لست كذلك مسؤولاً عن أي تكاليف بخلاف تقاسم التكاليف المطبق داخل الشبكة الذي تدين به بموجب خطتك. إذا قام طبيبك بإحالتك إلى مزود خارج الشبكة خارج هذه المواقف ، فأنت مسؤول عن التكاليف.

تم سحب عينة من الدم في مكتب طبيب داخل الشبكة ، ولكن تم إرسال العينة إلى مختبر خارج الشبكة للاختبار. هل أنا مسؤول عن التكاليف؟

نظرًا لأنك لم توافق كتابيًا على إرسال عينة الدم إلى مختبر خارج الشبكة ، فأنت لست مسؤولاً عن أي تكاليف تتجاوز أي مشاركة للتكاليف داخل الشبكة تدين بها بموجب خطتك للخدمة.

التعامل مع فواتير المفاجآت

ماذا أفعل إذا تلقيت فاتورة مفاجئة من مكتب مزود الخدمة؟

إذا أرسل إليك مقدم الخدمة فاتورة للحصول على فاتورة مفاجئة ، فيجب عليه أيضًا تزويدك بفاتورة استمارة التنازل عن المزايا. أكمل هذا النموذج وأرسله مع نسخة من الفاتورة إلى Beacon Health Options عن طريق البريد أو البريد الإلكتروني للمعالجة.

بريد صندوق بريد 1851
هيكسفيل ، نيويورك 11802
فاكس (855) 378-8309
البريد الإلكتروني nysurprisebill@beaconhealthoptions.com

للحصول على إرشادات حول إرسال هذه المستندات ، راجع قسم "ماذا تفعل إذا حصلت على فاتورة لخدمات الطوارئ خارج الشبكة أو فاتورة مفاجئة." يجب عليك أيضًا إرسال نسخة من استمارة التنازل عن المزايا لمزودك.

لقد عالجت Beacon Health Options بالفعل مطالبة تتعلق بما أعتقد أنه فاتورة مفاجئة ، لكن يُطلب مني دفع أكثر من تقاسم التكاليف داخل الشبكة. ماذا علي أن أفعل؟

يجب عليك إكمال وتقديم فاتورة مفاجئة قياسية إلى Beacon Health Options استمارة التنازل عن المزايا، أو اتصل برقم الهاتف الخاص بالصحة السلوكية (الصحة العقلية / تعاطي المخدرات) الموجود في بطاقة الهوية الخاصة بك. ستطلب منك خدمة العملاء إكمال وتقديم فاتورة المفاجأة القياسية استمارة التنازل عن المزايا عندما تتصل.

إذا شعرت أن قرار الدفع غير صحيح ، فيمكنك أيضًا تقديم شكوى إلى Beacon Health Options من خلال الاتصال بخدمة العملاء أو إرسال نزاع بالبريد أو الفاكس أو البريد الإلكتروني.

للحصول على إرشادات حول إرسال النماذج وتقديم الشكاوى ، راجع قسم "معارضة المطالبات لخدمات الطوارئ خارج الشبكة أو فواتير المفاجآت."

تقدير تكاليف الرعاية خارج الشبكة

ما هو تقاسم التكاليف؟

تصف مشاركة التكلفة الجزء الذي تتحمل مسؤولية دفعه من مخصصات خطتنا. هناك أنواع قليلة من تقاسم التكلفة (على سبيل المثال ، الدفع المشترك ، والتأمين المشترك و / أو التحمل) التي قد يحتاج أعضاء الخطة إلى دفعها لاستخدام الخدمات الصحية المغطاة. لا تشمل مشاركة التكلفة الأقساط ، وهي تكلفة خطة الرعاية الصحية الخاصة بك إما كل شهر أو خلال فترة زمنية معينة. إذا كانت خطتك تتضمن تغطية خارج الشبكة ، فإن مشاركة التكلفة لا تشمل أيضًا الفرق بين بدل Beacon Health Options (الحد الأقصى للمبلغ الذي ندفعه مقابل خدمة ما) وتكاليف مقدم الخدمة خارج الشبكة ، والتي أنت مسؤول أيضًا عن الدفع.

إذا تلقيت خدمات أو خدمات طوارئ من خارج الشبكة يمكن اعتبارها "فاتورة مفاجئة" ، فهل ستكون تكاليف مشاركة التكلفة والتكاليف من جيبي أعلى مما لو تلقيت رعاية داخل الشبكة؟

لا. في هذه الحالات ، ستكون مشاركة التكلفة الخاصة بك على أساس مبلغ (مبالغ) مشاركة التكلفة داخل الشبكة ، كما هو محدد في خطتك.

هل هناك أي طريقة لتقدير ما سأدفعه من جيبي مقابل الخدمات خارج الشبكة؟

نعم. لتحديد بدل Beacon Health Options لخدمة معينة ، يرجى الاتصال بنا على رقم الهاتف الخاص بالصحة السلوكية (الصحة العقلية / تعاطي المخدرات) على بطاقة الهوية الخاصة بك.

شبكات مزود خيارات الصحة منارة

كيف أعرف ما إذا كان مقدم الخدمة يشارك في شبكة مزودي خطتي؟

للعثور على مزود يشارك في خطتك ، استخدم أداة البحث الخاصة بالموفر على MemberConnect. إذا كنت مستخدمًا مسجلاً ، فيرجى تسجيل الدخول أو يمكنك الدخول كضيف واتباع التعليمات.

إذا قال مقدم الخدمة إنه يشارك في Beacon Health Options ، فهل هم متأكدون من وجودهم في شبكة مزودي خطتي؟

لا ، قد يشارك مقدمو الخدمة في بعض شبكات الخيارات الصحية لبرنامج Beacon ، ولكن ليس في شبكات أخرى. لذلك ، عند تحديد موعد لرؤية مزود ، تأكد من إخبار مكتب المزود بنوع التغطية التي لديك.

هل ستجري Beacon Health Options إجراء تغييرات على أي من شبكات مزوديها لحساب الحماية الجديدة لخدمات الطوارئ خارج الشبكة والفواتير المفاجئة؟

لا ، في الوقت الحالي ، لن تغير Beacon Health Options شبكات مزودي الخدمة بناءً على وسائل الحماية الجديدة هذه.

معلومات اكثر

أين يمكنني الحصول على مزيد من المعلومات حول حماية الدفع خارج الشبكة؟

يرجى زيارة الموقع المخصص صفحة على الإنترنت وزارة الخدمات المالية بولاية نيويورك.

أسئلة؟

يرجى الاتصال بخيارات Beacon Health Options على رقم الهاتف الخاص بالصحة السلوكية (الصحة العقلية / تعاطي المخدرات) على بطاقة الهوية الخاصة بك. من 8 صباحًا حتى 8 مساءً بالتوقيت الشرقي ، من الاثنين إلى الجمعة (باستثناء أيام العطل الكبرى). بالنسبة لمستخدمي TTY / TDD ، يرجى الاتصال على 711.

1يرجى ملاحظة أن خدمات الطوارئ وحمايات فواتير المفاجآت الموضحة لا تنطبق عليك إذا كانت خطتك لا تتضمن ميزة شبكة مزود الخدمة. قد لا تنطبق بعض أو كل وسائل الحماية هذه عليك أيضًا إذا كنت مشمولاً بأي من الأنواع التالية من الخطط أو الظروف:

  • خطة صحية جماعية مؤمنة ذاتيًا (بخلاف خطة إمبراطورية ولاية نيويورك) ؛
  • خطة مكملات Medicare ؛
  • خطة مزايا Medicare ؛
  • خطة Medicaid Managed Care أو رسوم Medicaid للخدمة ؛
  • Medicare هي التغطية الأساسية الخاصة بك (على سبيل المثال ، مزايا المتقاعدين في الخطة الصحية الجماعية التي تكمل مدفوعات Medicare) أو
  • الخطط والظروف الأخرى التي قد يحددها قانون ولوائح نيويورك و / أو إدارة الخدمات المالية بولاية نيويورك.