فواتير المفاجآت غير الطارئة

لن تكون مسؤولاً عن تكاليف "فواتير المفاجأة" للخدمات خارج الشبكة ، بخلاف أي تقاسم تكاليف داخل الشبكة (المشاركة داخل الشبكة ، والتأمين المشترك و / أو الخصم) التي تنطبق بموجب خطتك.

ما هي "فاتورة المفاجأة"؟ ما هي بعض الأمثلة؟

ليست كل الخدمات خارج الشبكة فواتير مفاجئة. الفاتورة المفاجئة هي فاتورة خدمات الرعاية الصحية غير الطارئة المغطاة والمقدمة في أو بعد 1 أبريل 2015 ، حيث تنطبق إحدى الحالات التالية:

  1. تتلقى خدمات صحية مغطاة من طبيب خارج الشبكة في مستشفى داخل الشبكة أو مركز جراحي متنقل ، في أي من الحالات التالية:
    • طبيب داخل الشبكة غير متوفر
      مثال: لم يتم إخبارك أن الجراح المجدول داخل الشبكة قد خرج من الإجراء وتدخل جراح خارج الشبكة.
    • يقوم طبيب خارج الشبكة بتقديم الخدمات ولم تكن تعلم أن الطبيب كان خارج الشبكة
      مثال: تتلقى خدمات صحية مغطاة في مركز جراحي متنقل داخل الشبكة ، وخلال تلك الزيارة يقدم لك طبيب تخدير من خارج الشبكة خدماته ، دون علمك بحالة ذلك الطبيب خارج الشبكة.
    • أنت بحاجة إلى خدمات طبية غير متوقعة أثناء تلقي خدمات أخرى
      مثال: تنشأ احتياجات طبية غير متوقعة ويتم إحضار جراح خارج الشبكة لأداء الخدمات غير المتوقعة.

    إذا كان مزود الشبكة متاحًا واخترت تلقي الخدمات من مزود غير مشارك على أي حال ، فهذه ليست فاتورة مفاجئة.

  2. أحالتك طبيب من داخل الشبكة إلى مقدم رعاية خارج الشبكة ، وتلقيت خدمات صحية مغطاة دون موافقة كتابية تقر بأنك:
    • علمت أنه تتم إحالتك إلى موفر خارج الشبكة ، و
    • تعلم أن الحصول على الخدمات من هذا المزود خارج الشبكة قد يؤدي إلى تكاليف لا تغطيها خيارات الصحة منارة

    تحدث الإحالة إلى مزود غير مشارك عندما:

    • يتم تنفيذ خدمات الرعاية الصحية من قبل مقدم رعاية صحية غير مشارك في مكتب الطبيب المشارك أو ممارسته خلال نفس الزيارة ؛
    • يرسل الطبيب المشارك عينة مأخوذة من المريض في مكتب الطبيب إلى مختبر أو أخصائي علم الأمراض غير المشارك ؛ أو
    • لأي خدمات رعاية صحية أخرى عندما تكون الإحالات مطلوبة بموجب عقد العضو (أي حارس البوابة مثل HMO أو POS)
    • مثال 1: تتلقى خدمات صحية مغطاة في مكتب طبيب داخل الشبكة ، وخلال تلك الزيارة يقدم لك مزود من خارج الشبكة في نفس المكتب أو الممارسة ، دون موافقتك الخطية التي كنت تعرفها عن ذلك المزود خارج الشبكة وأنك قد تتحمل تكاليف غير مغطاة.
      المثال 2: يرسل الطبيب داخل الشبكة عينة المختبر التي تم أخذها أثناء زيارة مكتب داخل الشبكة إلى مختبر أو أخصائي علم الأمراض خارج الشبكة ، دون موافقتك الخطية على علمك بحالة هذا المزود خارج الشبكة وأنه قد تتحمل - التكاليف المغطاة.
  3. يتلقى الفرد المشمول بخطة ممولة ذاتيًا خدمات صحية من مزود في مستشفى أو مركز جراحي متنقل ، حيث لم يقدم مقدم الرعاية الصحية للفرد بعض المعلومات المطلوبة.

كيف تعالج Beacon Health Options مطالبات الفواتير المفاجئة غير الطارئة؟

إذا حصلت Beacon Health Options على مطالبة بخدمات خارج الشبكة لم يتم تقديمها مع فاتورة مفاجئة مكتملة استمارة التنازل عن المزايا، سوف تقوم Beacon Health Options بمعالجة المطالبة كالمعتاد - أي أننا سنرفض المطالبة إذا كان لديك تغطية داخل الشبكة فقط ، على سبيل المثال ، HMO أو EPO ، أو إذا كانت خطتك تتضمن مزايا خارج الشبكة (تسمى عادةً خطة PPO أو POS) ، سنقوم بمعالجة المطالبة وفقًا للشروط والأحكام التي تنطبق عادةً على الخدمات خارج الشبكة - والتي عادةً ما تتضمن مشاركة أعلى في التكلفة وتكاليف أعلى من الجيب مقارنةً بالخدمات المغطاة داخل الشبكة . سنرسل إليك بعد ذلك إشعارًا - سواء داخل شرح الفوائد الخاص بك أو معه - موضحًا أن المطالبة قد تكون فاتورة مفاجئة ، وأنه يجب عليك الاتصال بخيارات Beacon Health Options أو الرجوع إلى صفحة الويب هذه للحصول على إرشادات حول ما يجب القيام به التالى.

إذا حصلت Beacon Health Options على مطالبة بخدمات خارج الشبكة مع فاتورة مفاجئة مكتملة استمارة التنازل عن المزايا، أو الادعاء الذي نحدده هو فاتورة مفاجئة دون تلقي فاتورة مفاجئة أيضًا استمارة التنازل عن المزاياسنرسل لك إشعارًا يوضح ما يلي:

  • لن تكون التكاليف التي تدفعها من جيبك مقابل الخدمات المتعلقة بالفاتورة المفاجئة أعلى مما لو كنت قد تلقيتها من مزود داخل الشبكة ،
  • قد تزداد مشاركة تكلفة الخدمات إذا قررت IDRE (كيان مستقل لحل النزاعات) أن Beacon Health Options يجب أن تدفع مبلغًا (مبالغًا) إضافية لمقدم الخدمات
  • يجب عليك الاتصال بـ Beacon Health Options إذا كان الموفر خارج الشبكة يفوترك مقابل الخدمة خارج الشبكة.

ماذا لو لم تكن Beacon Health Options تعرف أنه يجب التعامل مع المطالبة على أنها فاتورة مفاجئة؟

سنعالج المطالبة على النحو الموضح أعلاه ونقدم إشعارًا بأنه قد يكون فاتورة مفاجئة.

إذا كنت تشعر أن Beacon Health Options كان يجب أن تعالج مطالبة باعتبارها فاتورة مفاجئة ، فيجب عليك إكمال فاتورة مفاجئة استمارة التنازل عن المزايا وإرسالها إلى Beacon Health Options. لديك أيضًا خيار الاعتراض على قرارنا بشأن المطالبة من خلال تقديم شكوى.

للحصول على العنوان وخيارات الاتصال الأخرى لتقديم النماذج ، وللحصول على إرشادات حول تقديم شكوى ، راجع القسم الموجود في هذه الصفحة "معارضة المطالبات لخدمات الطوارئ خارج الشبكة أو فواتير المفاجآت."