خدمات الطوارئ خارج الشبكة

لن تكون مسؤولاً عن تكاليف "خدمات الطوارئ" التي تتلقاها في المستشفى ، بخلاف أي مشاركة للتكلفة داخل الشبكة (المشاركة في الشبكة ، والتأمين المشترك و / أو التحمل) التي تنطبق على هذه الخدمات بموجب خطتك. هذا صحيح حتى لو:

  • تتلقى خدمات الطوارئ في مستشفى خارج الشبكة ، أو
  • يوفر لك موفر خارج الشبكة خدمات أثناء زيارة المستشفى في حالات الطوارئ.

ما هي خدمات الطوارئ؟

تشير خدمات الطوارئ عمومًا إلى خدمات المستشفى التالية لعلاج حالة الطوارئ:

  • فحوصات الفحص الطبي التي يمكن لقسم الطوارئ في المستشفى إجراؤها ، بما في ذلك الخدمات الإضافية المستخدمة بشكل روتيني لتقييم الحالات الطبية الطارئة ، و
  • الفحوصات الطبية الإضافية والعلاج المطلوب لتحقيق الاستقرار للمريض.

حالة الطوارئ تعني حالة طبية أو سلوكية تؤدي إلى ظهور أعراض خطيرة بما يكفي لتوصيفها كحالة طارئة. على سبيل المثال ، إذا كنت تعاني من ألم شديد تعلم أنه يمكن أن يؤدي إلى واحد أو أكثر مما يلي دون الحصول على عناية طبية فورية:

  • خطر شديد على صحة الشخص الذي يعاني من حالة طارئة أو حالة سلوكية
  • ضعف خطير في الوظائف الجسدية للشخص المصاب
  • ضعف خطير في أي عضو من أعضاء الجسم أو جزء من الشخص المصاب
  • التشوه الخطير للشخص المصاب

ما هي بعض الأمثلة؟

في ما يلي أمثلة عن المرات التي ستكون فيها مسؤولاً فقط عن مشاركة التكلفة داخل الشبكة لخدمات الطوارئ خارج الشبكة:

  • تذهب إلى قسم الطوارئ بالمستشفى داخل الشبكة ويتم إحضار طبيب خارج الشبكة لأداء الخدمات لعلاج حالة الطوارئ
  • تأخذك سيارة إسعاف إلى مستشفى خارج الشبكة وتتلقى خدمات الطوارئ في ذلك المستشفى خارج الشبكة

فيما يلي أمثلة على الأوقات التي لا تنطبق فيها تدابير الحماية هذه: *

  • تتلقى الخدمات من مزود في مركز رعاية عاجلة خارج الشبكة ، وليس في مستشفى
  • تتلقى خدمات في مستشفى غير مؤهلة كخدمات طوارئ ، وفقًا للتعريف أعلاه لخدمات الطوارئ

كيف تعالج Beacon Health Options مطالبات خدمات الطوارئ خارج الشبكة؟

إذا تلقت Beacon Health Options مطالبة بخدمات الطوارئ من مزود خارج الشبكة ، فسنقوم بدفع المطالبة بالمبلغ الذي نحدده ليكون معقولاً لخدمات الطوارئ - باستثناء أي مشاركة للتكاليف داخل الشبكة (في- اشتراك الشبكة و / أو التأمين المشترك و / أو الخصم) الذي ينطبق بموجب خطتك.

إذا دفعنا مبلغًا أقل مما يتقاضاه مقدم الخدمة خارج الشبكة ، فسوف ترسل لك Beacon Health Options إشعارًا - إما داخل شرح الفوائد الخاص بك أو معه - يوضح ذلك:

  • لن تكون تكاليف خدمات الطوارئ التي تدفعها من جيبك أعلى مما لو كنت قد تلقيتها من مزود داخل الشبكة ،
  • قد تزداد مشاركة تكاليف خدمات الطوارئ إذا قررت IDRE (كيان مستقل لحل المنازعات) أن Beacon Health Options يجب أن تدفع مبلغًا (مبالغًا) إضافيًا لخدمات الطبيب ، و
  • يجب عليك الاتصال بـ Beacon Health Options إذا كان موفر الخدمة خارج الشبكة يفوترك مقابل خدمات الطوارئ خارج الشبكة لمبالغ أكبر من تقاسم تكاليف الخدمات داخل الشبكة. للحصول على التعليمات ، قم بالتمرير لأسفل إلى "ماذا تفعل إذا حصلت على فاتورة لخدمات الطوارئ خارج الشبكة أو فواتير المفاجآت."