Kriterien der medizinischen Notwendigkeit

Die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit (MNC) von Beacon, auch bekannt als klinische Kriterien, werden mindestens einmal jährlich überprüft und aktualisiert, um sicherzustellen, dass sie die neuesten Entwicklungen bei der Versorgung von Personen mit verhaltensbedingten Gesundheitsdiagnosen widerspiegeln. Das Corporate Medical Management Committee (CMMC) von Beacon verabschiedet, überprüft, überarbeitet und genehmigt Kriterien für die medizinische Notwendigkeit gemäß Kunden- und behördlichen Anforderungen.

Die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit variieren je nach staatlichen und/oder vertraglichen Anforderungen und Mitgliedsleistungen. Verwenden Sie Folgendes als Richtlinie, um die richtigen Kriterien für die medizinische Notwendigkeit zu bestimmen:

  1. Identifizieren Sie für alle Medicare-Mitglieder zunächst die relevanten Kriterien der Zentren für Medicare and Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) oder Local Coverage Determinations (LCD).
  2. Wenn für Medicare-Mitglieder und alle Nicht-Medicare-Mitglieder keine CMS-Kriterien vorhanden sind, identifizieren Sie relevante benutzerdefinierte medizinische Notwendigkeitskriterien.
  3. Wenn es keine benutzerdefinierten Kriterien für die anwendbare Pflegestufe gibt und die Behandlung substanzbedingt ist, wären die Kriterien der American Society of Addiction Medicine (ASAM) angemessen.
    * Ausnahme: Labortestkriterien für Substanzgebrauch in InterQual® Verhaltensgesundheitskriterien.
  4. Wenn die Pflegestufe nicht substanzabhängig ist, sollte Change Healthcare's Interqual® Verhaltensbezogene Gesundheitskriterien wären angemessen.
  5. Wenn 1-4 oben nicht erfüllt sind, wären die National Medical Necessity Criteria von Beacon angemessen.

Historische Kriterien werden nur zu Informationszwecken bereitgestellt und unterliegen nicht demselben Überprüfungsprozess/Zeitrahmen. Die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit sind nach Möglichkeit online über Hyperlinks verfügbar und auf Anfrage erhältlich.

Das Folgende sind die medizinischen Notwendigkeitskriterien von Beacon:

  1. Kriterien der Zentren für Medicare und Medicaid (CMS).
    • Die Medicare Coverage Database (MCD) enthält alle National Coverage Determinations (NCDs) und Local Coverage Determinations (LCDs).
    • Identifizieren Sie für alle Medicare-Mitglieder zunächst relevante NCD- oder LCD-Kriterien.
  2. InterQual von Healthcare ändern ® Verhaltensgesundheitskriterien
    • Beacon verwendet InterQual von Change Healthcare® Verhaltensgesundheit Medizinische Notwendigkeitskriterien für die psychische Gesundheitsversorgung und Labortests zum Substanzgebrauch, sofern nicht anders angegeben, dass benutzerdefinierte Kriterien verwendet werden sollten.
  3. Kriterien der American Society of Addiction Medicine (ASAM).
    • Die Kriterien der American Society of Addiction Medicine (ASAM) konzentrieren sich auf die Behandlung von Substanzgebrauch.
    • Informationen zu den ASAM-Kriterien finden Sie unter Einführung in die ASAM-Kriterien für Patienten und Familien Copyright 2015 von der American Society of Addiction Medicine. Nachdruck mit Genehmigung. Kein Dritter darf dieses Dokument ohne die vorherige schriftliche Zustimmung von ASAM ganz oder teilweise in irgendeinem Format oder Medium kopieren.
    • Sofern keine benutzerdefinierten Kriterien vorhanden sind (z. B. LOCADTR in New York) oder für Substance Use Lab Testing (zu finden in InterQual® Behavioral Health Criteria) sind die ASAM-Kriterien die Kriterien für Behandlungsdienste für Substanzgebrauch.
  4. Benutzerdefinierte Kriterien
  5. Nationale medizinische Notwendigkeitskriterien von Beacon