Kriterien für die medizinische Notwendigkeit

Die Medical Necessity Criteria (MNC) von Beacon, auch als klinische Kriterien bezeichnet, werden mindestens einmal jährlich überprüft und aktualisiert, um sicherzustellen, dass sie die neuesten Entwicklungen bei der Versorgung von Personen mit Verhaltensdiagnosen widerspiegeln. Das Corporate Medical Management Committee (CMMC) von Beacon verabschiedet, überprüft, überarbeitet und genehmigt die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit gemäß den Kunden- und behördlichen Anforderungen.

Die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit variieren je nach staatlichen und / oder vertraglichen Anforderungen und der Deckung der Leistungen für Mitglieder. Verwenden Sie die folgenden Richtlinien, um die richtigen Kriterien für die medizinische Notwendigkeit zu ermitteln:

  1. Identifizieren Sie für alle Medicare-Mitglieder zunächst die relevanten Kriterien für nationale Deckungsbestimmungen (NCD) oder lokale Deckungsbestimmungen (LCD) der Zentren für Medicare und Medicaid (CMS).
  2. Wenn für Medicare-Mitglieder und für alle Nicht-Medicare-Mitglieder keine CMS-Kriterien vorhanden sind, identifizieren Sie relevante benutzerdefinierte Kriterien für die medizinische Notwendigkeit.
  3. Wenn für das anwendbare Maß an Pflege keine benutzerdefinierten Kriterien existieren und die Behandlung substanzabhängig ist, sind die Kriterien der American Society of Addiction Medicine (ASAM) angemessen.
    * Ausnahme: Die Kriterien für die Verwendung von Labortests im Substanzgebrauch sind in InterQual® Verhaltensgesundheitskriterien.
  4. Wenn das Maß an Pflege nicht mit dem Substanzgebrauch zusammenhängt, ändern Sie das Interqual von Healthcare® Verhaltensgesundheitskriterien wären angemessen.
  5. Wenn die oben genannten Punkte 1 bis 4 nicht erfüllt sind, sind die National Medical Necessity Criteria von Beacon angemessen.

Historische Kriterien werden nur zu Informationszwecken bereitgestellt und unterliegen nicht demselben Überprüfungsprozess / Zeitrahmen. Medical Necessity Criteria ist nach Möglichkeit online über Hyperlinks verfügbar und auf Anfrage erhältlich.

Im Folgenden sind die medizinischen Notwendigkeitskriterien von Beacon aufgeführt:

  1. Kriterien für Zentren für Medicare und Medicaid (CMS)
    • Die Medicare Coverage Database (MCD) enthält alle National Coverage Determinations (NCDs) und Local Coverage Determinations (LCDs).
    • Identifizieren Sie für alle Medicare-Mitglieder zunächst die relevanten NCD- oder LCD-Kriterien.
  2. Ändern Sie das InterQual von Healthcare ® Verhaltensgesundheitskriterien
    • Beacon verwendet InterQual von Change Healthcare® Behavioral Health Medizinische Notwendigkeitskriterien für die psychische Gesundheit und die Labortests zum Substanzgebrauch, sofern nicht anders angegeben, sollten benutzerdefinierte Kriterien verwendet werden.
  3. Kriterien der American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • Die Kriterien der American Society of Addiction Medicine (ASAM) konzentrieren sich auf die Behandlung des Substanzkonsums.
    • Informationen zu den ASAM-Kriterien finden Sie in der Einführung in die ASAM-Kriterien für Patienten und Familien Copyright 2015 der American Society of Addiction Medicine. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung. Kein Dritter darf dieses Dokument ohne vorherige schriftliche Zustimmung von ASAM ganz oder teilweise in einem Format oder Medium kopieren.
    • Es sei denn, es gibt benutzerdefinierte Kriterien (z. B. LOCADTR in New York) oder für Labortests zur Verwendung von Substanzen (die in InterQual enthalten sind)® Behavioral Health Criteria), ASAM-Kriterien sind die Kriterien für die Behandlung von Substanzgebrauch.
  4. Benutzerdefinierte Kriterien
  5. Beacon's National Medical Necessity Criteria

Um auf die historischen nationalen medizinischen Notwendigkeitskriterien von Beacon Bezug zu nehmen, Klicke hier.