Criterios de necesidad médica

Los Criterios de Necesidad Médica (MNC) de Beacon, también conocidos como criterios clínicos, se revisan y actualizan al menos una vez al año para garantizar que reflejen los últimos avances en la atención a las personas con diagnósticos de salud conductual. El Comité de Gestión Médica Corporativa de Beacon (CMMC) adopta, revisa, revisa y aprueba los Criterios de Necesidad Médica según los requisitos reglamentarios y del cliente.

Los criterios de necesidad médica varían según los requisitos estatales y / o contractuales y la cobertura de beneficios para los miembros. Para determinar los criterios de necesidad médica adecuados, use lo siguiente como guía:

  1. Para todos los miembros de Medicare, primero identifique los Criterios de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) o Determinaciones de Cobertura Local (LCD) de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) relevantes.
  2. Si no existen criterios de CMS para los miembros de Medicare y para todos los que no son miembros de Medicare, identifique los Criterios de necesidad médica personalizados relevantes.
  3. Si no existen criterios personalizados para el nivel de atención aplicable y el tratamiento está relacionado con el uso de sustancias, los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones (ASAM) serían apropiados.
    * Excepción: los criterios de prueba de laboratorio para el uso de sustancias están en InterQual® Criterios de salud conductual.
  4. Si el nivel de atención no está relacionado con el uso de sustancias, Change Healthcare's Interqual® Los criterios de salud conductual serían apropiados.
  5. Si no se cumplen 1-4 anteriores, los Criterios de Necesidad Médica Nacional de Beacon serían apropiados.

Los criterios históricos se proporcionan solo con fines informativos y no están sujetos al mismo proceso de revisión / plazos. Los Criterios de Necesidad Médica están disponibles en línea a través de hipervínculos siempre que sea posible y están disponibles a pedido.

Los siguientes son los criterios de necesidad médica de Beacon:

  1. Criterios de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS)
    • La base de datos de cobertura de Medicare (MCD) contiene todas las determinaciones de cobertura nacional (NCD) y las determinaciones de cobertura local (LCD).
    • Para todos los miembros de Medicare, primero identifique los criterios de NCD o LCD relevantes.
  2. Cambiar InterQual de Healthcare ® Criterios de salud conductual
    • Beacon utiliza InterQual de Change Healthcare® Criterios de necesidad médica de salud conductual para los niveles de atención de salud mental y las pruebas de laboratorio de uso de sustancias, a menos que se indique lo contrario, se deben utilizar criterios personalizados.
  3. Criterios de la Sociedad Americana de Medicina de Adicciones (ASAM)
    • Los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones (ASAM) se concentran en el tratamiento por abuso de sustancias.
    • Para obtener información sobre los criterios de ASAM, consulte el Introducción a los criterios de ASAM para pacientes y familias Copyright 2015 de la Sociedad Estadounidense de Medicina de las Adicciones. Reimpreso con permiso. Ningún tercero puede copiar este documento, total o parcialmente, en cualquier formato o medio sin el consentimiento previo por escrito de ASAM.
    • A menos que existan criterios personalizados (por ejemplo, LOCADTR en Nueva York) o para pruebas de laboratorio de uso de sustancias (que se encuentran en InterQual® Criterios de salud conductual), los criterios de ASAM son los criterios para los servicios de tratamiento por abuso de sustancias.
  4. Criterios personalizados
  5. Criterios nacionales de necesidad médica de Beacon

Para hacer referencia a los criterios históricos de necesidad médica nacional de Beacon, haga clic aquí.