Los Criterios de Necesidad Médica (MNC) de Beacon, también conocidos como criterios clínicos, se revisan y actualizan al menos una vez al año para garantizar que reflejen los últimos desarrollos en el servicio a las personas con diagnósticos de salud conductual. El Comité de Gestión Médica Corporativa (CMMC) de Beacon adopta, revisa, revisa y aprueba los Criterios de Necesidad Médica por cliente y los requisitos reglamentarios.
Los criterios de necesidad médica varían según el estado y/o los requisitos contractuales y la cobertura de beneficios del miembro. Para determinar los criterios de necesidad médica adecuados, utilice lo siguiente como guía:
- Para todos los miembros de Medicare, primero identifique los Centros de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) o Determinaciones de Cobertura Local (LCD) pertinentes de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS).
- Si no existen criterios de CMS para los miembros de Medicare y para todos los miembros que no son de Medicare, identifique los Criterios de necesidad médica personalizados relevantes.
- Si no existen criterios personalizados para el nivel de atención aplicable y el tratamiento está relacionado con el uso de sustancias, los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) serían apropiados.
* Excepción: los criterios de prueba de laboratorio de uso de sustancias están en InterQual® Criterios de salud conductual. - Si el nivel de atención no está relacionado con el uso de sustancias, Interqual de Change Healthcare® Los criterios de salud conductual serían apropiados.
- Si no se cumplen los puntos 1 a 4 anteriores, los Criterios Nacionales de Necesidad Médica de Beacon serían apropiados.
Los criterios históricos se proporcionan solo con fines informativos y no están sujetos al mismo proceso de revisión ni a los mismos plazos. Los Criterios de Necesidad Médica están disponibles en línea a través de hipervínculos siempre que sea posible y están disponibles a pedido.
Los siguientes son los criterios de necesidad médica de Beacon:
- Criterios de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS)
- La base de datos de cobertura de Medicare (MCD) contiene todas las Determinaciones de cobertura nacional (NCD) y Determinaciones de cobertura local (LCD).
- Para todos los miembros de Medicare, primero identifique los criterios NCD o LCD relevantes.
- Cambiar InterQual de Healthcare ® Criterios de salud conductual
- Beacon utiliza InterQual de Change Healthcare® Criterios de necesidad médica de salud conductual para niveles de atención de salud mental y pruebas de laboratorio de uso de sustancias, a menos que se indique lo contrario que se deben usar criterios personalizados.
- Criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM)
- Los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM, por sus siglas en inglés) se enfocan en el tratamiento del uso de sustancias.
- Para obtener información sobre los criterios de ASAM, consulte el Introducción a los criterios de la ASAM para pacientes y familias Copyright 2015 de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción. Reimpreso con permiso. Ningún tercero puede copiar este documento en su totalidad o en parte en cualquier formato o medio sin el consentimiento previo por escrito de ASAM.
- A menos que existan criterios personalizados (p. ej., LOCADTR en Nueva York) o para pruebas de laboratorio de uso de sustancias (que se encuentran en InterQual® Behavioral Health Criteria), los criterios de ASAM son los criterios para los servicios de tratamiento por uso de sustancias.
- Criterios personalizados
- Necesidad médica específica de la red
- Desde el enlace de arriba, elija el plan apropiado.
- Luego, elija Acceder a información clínica haciendo clic en el botón azul "Más información".
- Los criterios de necesidad médica se pueden encontrar en esa página.
- Atención de salud conductual de MCG Health Los criterios (anteriormente conocidos como Pautas de atención de Milliman) se utilizan para algunos planes, como se indica en las páginas específicas de la red.
- Criterios específicos del estado
- Maryland - 11.101 Análisis de comportamiento aplicado (ABA)
- Nueva York
De conformidad con los Principios rectores para la revisión y aprobación de los criterios de revisión clínica para los servicios de salud mental del estado de Nueva York, Beacon solo puede usar un nivel de criterios de atención para todos los negocios de Nueva York. En consecuencia, solo se utilizarán los criterios de estadía continua de Interqual para la revisión de los servicios de salud mental en Nueva York, independientemente de dónde se encuentre el miembro en el episodio de tratamiento. - Rhode Island
- Texas
- Necesidad médica específica de la red
- Criterios Nacionales de Necesidad Médica de Beacon