Criterios de necesidad médica

Los Criterios de Necesidad Médica (MNC) de Beacon, también conocidos como criterios clínicos, se revisan y actualizan al menos una vez al año para garantizar que reflejen los últimos desarrollos en el servicio a las personas con diagnósticos de salud conductual. El Comité de Gestión Médica Corporativa (CMMC) de Beacon adopta, revisa, revisa y aprueba los Criterios de Necesidad Médica por cliente y los requisitos reglamentarios.

Los criterios de necesidad médica varían según el estado y/o los requisitos contractuales y la cobertura de beneficios del miembro. Para determinar los criterios de necesidad médica adecuados, utilice lo siguiente como guía:

  1. Para todos los miembros de Medicare, primero identifique los Centros de Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) o Determinaciones de Cobertura Local (LCD) pertinentes de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS).
  2. Si no existen criterios de CMS para los miembros de Medicare y para todos los miembros que no son de Medicare, identifique los Criterios de necesidad médica personalizados relevantes.
  3. Si no existen criterios personalizados para el nivel de atención aplicable y el tratamiento está relacionado con el uso de sustancias, los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM) serían apropiados.
    * Excepción: los criterios de prueba de laboratorio de uso de sustancias están en InterQual® Criterios de salud conductual.
  4. Si el nivel de atención no está relacionado con el uso de sustancias, Interqual de Change Healthcare® Los criterios de salud conductual serían apropiados.
  5. Si no se cumplen los puntos 1 a 4 anteriores, los Criterios Nacionales de Necesidad Médica de Beacon serían apropiados.

Los criterios históricos se proporcionan solo con fines informativos y no están sujetos al mismo proceso de revisión ni a los mismos plazos. Los Criterios de Necesidad Médica están disponibles en línea a través de hipervínculos siempre que sea posible y están disponibles a pedido.

Los siguientes son los criterios de necesidad médica de Beacon:

  1. Criterios de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS)
    • La base de datos de cobertura de Medicare (MCD) contiene todas las Determinaciones de cobertura nacional (NCD) y Determinaciones de cobertura local (LCD).
    • Para todos los miembros de Medicare, primero identifique los criterios NCD o LCD relevantes.
  2. Cambiar InterQual de Healthcare ® Criterios de salud conductual
    • Beacon utiliza InterQual de Change Healthcare® Criterios de necesidad médica de salud conductual para niveles de atención de salud mental y pruebas de laboratorio de uso de sustancias, a menos que se indique lo contrario que se deben usar criterios personalizados.
  3. Criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM)
    • Los criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM, por sus siglas en inglés) se enfocan en el tratamiento del uso de sustancias.
    • Para obtener información sobre los criterios de ASAM, consulte el Introducción a los criterios de la ASAM para pacientes y familias Copyright 2015 de la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción. Reimpreso con permiso. Ningún tercero puede copiar este documento en su totalidad o en parte en cualquier formato o medio sin el consentimiento previo por escrito de ASAM.
    • A menos que existan criterios personalizados (p. ej., LOCADTR en Nueva York) o para pruebas de laboratorio de uso de sustancias (que se encuentran en InterQual® Behavioral Health Criteria), los criterios de ASAM son los criterios para los servicios de tratamiento por uso de sustancias.
  4. Criterios personalizados
  5. Criterios Nacionales de Necesidad Médica de Beacon