ضوابط ضرورت پزشکی

معیارهای ضرورت پزشکی بیکن (MNC)، که به عنوان معیارهای بالینی نیز شناخته می‌شود، حداقل سالیانه بازبینی و به روز می‌شوند تا اطمینان حاصل شود که آخرین پیشرفت‌ها در ارائه خدمات به افراد دارای تشخیص سلامت رفتاری را منعکس می‌کنند. کمیته مدیریت پزشکی شرکتی Beacon (CMMC) معیارهای ضرورت پزشکی به ازای هر مشتری و الزامات قانونی را پذیرفته، بررسی، بازبینی و تأیید می‌کند.

معیارهای ضرورت پزشکی بر اساس الزامات ایالتی و/یا قراردادی و پوشش مزایای اعضا متفاوت است. برای تعیین معیارهای مناسب ضرورت پزشکی، از موارد زیر به عنوان راهنما استفاده کنید:

  1. برای همه اعضای مدیکر، ابتدا مراکز مربوطه برای تعیین پوشش ملی مدیکر و مدیکر (CMS) یا معیارهای پوشش محلی (LCD) را شناسایی کنید.
  2. اگر هیچ معیار CMS برای اعضای Medicare و برای همه اعضای غیر Medicare وجود ندارد، معیارهای ضروری پزشکی سفارشی مربوطه را شناسایی کنید.
  3. اگر معیارهای سفارشی برای سطح قابل اجرا مراقبت وجود نداشته باشد و درمان مربوط به مصرف مواد باشد، معیارهای انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا (ASAM) مناسب خواهد بود.
    * استثنا: معیارهای آزمایش استفاده از مواد در InterQual است® معیارهای سلامت رفتاری.
  4. اگر سطح مراقبت مربوط به مصرف مواد نیست، Interqual Healthcare را تغییر دهید® معیارهای سلامت رفتاری مناسب خواهد بود.
  5. اگر 1-4 بالا رعایت نشود، معیارهای ملی ضرورت پزشکی Beacon مناسب خواهد بود.

معیارهای تاریخی فقط برای مقاصد اطلاعاتی ارائه شده‌اند و مشمول فرآیند/بازه‌های زمانی یکسانی نیستند. ضوابط ضرورت پزشکی در صورت امکان به صورت آنلاین از طریق لینک‌ها در دسترس است و در صورت درخواست در دسترس است.

موارد زیر معیارهای ضرورت پزشکی Beacon هستند:

  1. معیارهای مراکز مدیکر و مدیکر (CMS).
    • پایگاه داده پوشش مدیکر (MCD) حاوی تمام تعیین‌های پوشش ملی (NCD) و تعیین‌های پوشش محلی (LCD) است.
    • برای همه اعضای Medicare، ابتدا معیارهای مربوط به NCD یا LCD را شناسایی کنید.
  2. InterQual مراقبت های بهداشتی را تغییر دهید ® معیارهای سلامت رفتاری
    • Beacon از InterQual Change Healthcare استفاده می کند® معیارهای ضرورت پزشکی بهداشت رفتاری برای سطوح سلامت روان مراقبت و آزمایشات آزمایشگاهی مصرف مواد، مگر اینکه در غیر این صورت ذکر شده باشد که معیارهای سفارشی باید استفاده شود.
  3. معیارهای انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا (ASAM).
    • معیارهای انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا (ASAM) بر درمان مصرف مواد متمرکز است.
    • برای اطلاعات در مورد معیارهای ASAM، به بخش مراجعه کنید مقدمه ای بر معیارهای ASAM برای بیماران و خانواده ها حق چاپ 2015 توسط انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا. تجدید چاپ با اجازه. هیچ شخص ثالثی نمی تواند این سند را به طور کامل یا جزئی در هر قالب یا رسانه ای بدون رضایت کتبی قبلی ASAM کپی کند.
    • مگر اینکه معیارهای سفارشی وجود داشته باشد (مثلاً LOCADTR در نیویورک) یا برای آزمایش استفاده از مواد (که در InterQual یافت می شود)® معیارهای سلامت رفتاری)، معیار ASAM معیار خدمات درمان مصرف مواد است.
  4. معیارهای سفارشی
  5. معیارهای ملی ضرورت پزشکی بیکن