FAQ

Services d'urgence hors réseau

Comment les «services d'urgence» sont-ils définis?

Les services d'urgence font généralement référence aux services suivants fournis pour traiter une situation d'urgence:

  1. Examens médicaux de dépistage que le service des urgences d'un hôpital peut effectuer, y compris les services auxiliaires couramment utilisés pour évaluer les conditions médicales d'urgence, et
  2. Examens médicaux et traitements supplémentaires nécessaires pour stabiliser un patient.

Une condition d'urgence signifie une condition médicale ou comportementale qui produit des symptômes suffisamment graves pour la qualifier de condition d'urgence. Par exemple, si vous ressentez une douleur intense qui, selon vous, pourrait entraîner une ou plusieurs des situations suivantes sans obtenir de soins médicaux immédiats:

  • Danger extrême pour la santé de la personne confrontée à la situation d'urgence ou à un problème de comportement
  • Atteinte grave aux fonctions corporelles de la personne affectée
  • Dysfonctionnement grave d'un organe corporel ou d'une partie de la personne affectée
  • Défiguration grave de la personne affectée

Les protections des services d'urgence s'appliquent-elles à mon plan d'options Beacon Health?

Les protections des services d'urgence décrites s'appliquent aux participants assurés dont le régime de soins de santé est administré par Beacon Health Options et dont le régime comprend une fonction de réseau de fournisseur. Certaines ou toutes ces protections peuvent ne pas s'appliquer à vous si vous êtes couvert par l'un des types de régimes ou de circonstances suivants:

  • Régime de santé collectif auto-assuré (autre que le New York State Empire Plan);
  • Plan de supplément Medicare;
  • Plan Medicare Advantage;
  • Medicaid Managed Care ou Medicaid Fee for Service;
  • Medicare est votre couverture principale (par exemple, les avantages sociaux des retraités du régime de santé collectif qui complètent les paiements de Medicare); ou
  • Autres plans et circonstances pouvant être déterminés par la loi et les règlements de New York et / ou le Département des services financiers de l'État de New York.

Les protections des services d'urgence s'appliquent-elles aux services d'urgence que je reçois dans un centre de soins d'urgence hors réseau?

Non. Pour être éligible à ces protections, les services d'urgence doivent être reçus dans un hôpital.

Une ambulance m'a emmené dans un hôpital du réseau. Sans le savoir, j'ai reçu des services d'urgence d'un fournisseur hors réseau de cet hôpital. Suis-je responsable des coûts?

Comme il s'agissait d'une urgence, vous êtes uniquement responsable du paiement de votre partage des coûts dans le réseau (quote-part dans le réseau, coassurance et / ou franchise) pour le trajet en ambulance, la visite à l'hôpital et les soins que vous avez reçus de l'extérieur. fournisseur de réseau.

Comment Beacon Health Options traite-t-elle les réclamations pour les services d'urgence hors réseau?

Si Beacon Health Options reçoit une réclamation pour des services d'urgence d'un fournisseur hors réseau, nous paierons la réclamation au montant que nous jugeons raisonnable pour les services d'urgence - à l'exception de tout partage des coûts dans le réseau (en quote-part réseau, coassurance et / ou franchise) qui s'applique dans le cadre de votre plan.

Si nous payons un montant inférieur à ce que le fournisseur hors réseau facture, Beacon Health Options vous enverra un avis - soit dans, soit avec, votre Explication des avantages - expliquant que:

  • Vos frais directs pour les services d'urgence ne seront pas plus élevés que si vous les aviez reçus d'un fournisseur de réseau,
  • Votre partage des coûts pour les services d'urgence peut augmenter si une IDRE (entité indépendante de règlement des différends) décide que Beacon Health Options doit payer un ou plusieurs montants supplémentaires pour les services médicaux, et
  • Vous devez contacter Beacon Health Options si le fournisseur hors réseau vous facture les services d'urgence hors réseau, à l'exception de votre montant de partage des coûts sur le réseau. Pour obtenir des instructions, consultez la section «Que faire si vous recevez une facture pour des services d'urgence hors réseau ou des factures surprises.»

Nous informerons également le médecin hors réseau de la manière de lancer le processus indépendant de règlement des différends au cas où le médecin serait insatisfait de notre paiement.

Factures surprises non urgentes

Qu'est-ce qu'une «facture surprise»?

Une facture surprise est une facture pour les services de soins de santé non urgents couverts, lorsque l'une des situations suivantes s'applique:

  1. Vous recevez des services de santé couverts par un médecin hors réseau dans un hôpital du réseau ou un centre de chirurgie ambulatoire, où:
    • Un médecin du réseau n'est pas disponible
    • Un médecin hors réseau fournit des services à votre insu
    • Vous avez besoin de services médicaux inattendus tout en recevant d'autres services

    Si vous avez reçu les services de soins de santé alors qu'un médecin du réseau était disponible et que vous avez quand même choisi d'obtenir des services du médecin hors réseau, ce n'est pas une facture surprise.

  2. Un médecin du réseau vous a référé à un fournisseur hors réseau, et vous avez reçu des services de santé couverts du fournisseur hors réseau sans votre consentement écrit reconnaissant que vous:
    • Je savais que le fournisseur référé était en dehors du réseau de fournisseur de votre plan, et
    • Je savais que l'obtention de services auprès de ce fournisseur hors réseau pouvait entraîner des coûts non couverts par Beacon Health Options

    Une référence à un fournisseur hors réseau se produit lorsque:

    • Les services de soins de santé sont fournis par un fournisseur hors réseau dans le cabinet ou le cabinet du médecin du réseau au cours de la même visite,
    • Le médecin du réseau envoie un échantillon prélevé sur le patient dans le cabinet du médecin du réseau à un laboratoire ou à un pathologiste hors réseau, ou
    • Pour tous les autres services de soins de santé fournis par un fournisseur hors réseau, lorsque des références sont requises en vertu de votre contrat d'assurance maladie ou de votre certificat de couverture.
  3. Une personne auto-assurée ou non assurée reçoit des services de santé d'un fournisseur dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire, où le fournisseur n'a pas partagé les informations requises avec un patient dans un certain laps de temps.

Les protections contre les factures surprises s'appliquent-elles à mon plan Beacon Health Options?

Les protections contre les factures surprises décrites s'appliquent aux participants assurés dont le régime de soins de santé est administré par Beacon Health Options et dont le régime comprend une fonction de réseau de fournisseur. Certaines ou toutes ces protections peuvent ne pas s'appliquer à vous si vous êtes couvert par l'un des types de régimes ou de circonstances suivants:

  • Régime de santé collectif auto-assuré (autre que le New York State Empire Plan);
  • Plan de supplément Medicare;
  • Plan Medicare Advantage;
  • Frais de service Medicaid;
  • Medicare est votre couverture principale (par exemple, les avantages sociaux des retraités du régime de santé collectif qui complètent les paiements de Medicare); ou
  • Autres plans et circonstances pouvant être déterminés par la loi et les règlements de New York et / ou le Département des services financiers de l'État de New York.

Comment savoir si une facture est une facture surprise?

Reportez-vous aux sections «Factures surprises non urgentes» et «Que faire si vous recevez une facture pour des services d'urgence hors réseau ou une facture surprise». Si vous avez encore des questions, veuillez contacter le numéro de téléphone pour la santé comportementale (santé mentale / consommation de substances) sur votre carte d'identité.

Ces protections s'appliquent-elles aux services que je choisis de recevoir d'un fournisseur hors réseau?

En général, non. Si vous choisissez sciemment de recevoir des services non urgents d'un fournisseur hors réseau plutôt que de fournisseurs en réseau, les protections ne s'appliquent pas et vous serez responsable du paiement des services du fournisseur hors réseau.

Si votre plan comprend des avantages hors réseau (généralement appelés plan PPO ou PDV), vous bénéficierez généralement d'avantages pour la plupart des services couverts, même si vous les recevez hors du réseau, mais le partage des coûts et les dépenses de poche seront généralement plus élevées que si vous aviez obtenu des services en réseau. Assurez-vous de vérifier si votre plan comporte des avantages hors réseau et veuillez consulter votre contrat ou certificat de couverture pour connaître les modalités de votre couverture hors réseau.

J'ai choisi de voir un fournisseur qui, en fait, ne fait pas partie du réseau de fournisseurs de mon forfait. Les protections s'appliquent-elles?

En général, non. Dans la plupart des cas, vous êtes responsable de toutes les factures des services couverts que vous choisissez de recevoir de fournisseurs qui ne font pas partie du réseau de fournisseurs de votre plan (généralement appelé plan HMO ou EPO). Donc, avant de voir un fournisseur, assurez-vous de confirmer que le fournisseur participe au réseau de fournisseurs de votre plan en vérifiant le répertoire des fournisseurs en ligne, en demandant au bureau du fournisseur lors de la prise de rendez-vous ou en appelant Beacon Health Options pour demander.

Si votre plan couvre des services hors réseau (généralement appelés plan PPO ou PDV), les services hors réseau peuvent être éligibles à la couverture, selon les conditions de la couverture de votre plan pour les services hors réseau, bien que généralement à un partage des coûts plus élevé et avec plus de frais que les services en réseau.

Au cours de ma chirurgie non urgente dans un hôpital ou un centre chirurgical du réseau, un médecin hors réseau est intervenu pour fournir des services à mon insu. Suis-je responsable des coûts?

Étant donné que vous ne saviez pas que vous receviez des soins hors réseau, les protections s'appliquent et vous n'êtes pas responsable des coûts autres que le partage des coûts applicable dans le réseau (quote-part dans le réseau, coassurance et / ou franchise). vous devez en vertu de votre plan.

Mon médecin de soins primaires en réseau m'a référé à un fournisseur hors réseau, et j'ai vu ce fournisseur sans connaître son statut hors réseau. Suis-je responsable des coûts?

Ça dépend. Si la référence a eu lieu dans le cadre d'un contrat qui exige des références de la part des PCP ou si la référence a été effectuée vers un autre fournisseur du cabinet ou du cabinet de votre médecin et que vous voyez l'autre fournisseur au cours de la même visite avec votre médecin où la référence a eu lieu, responsable de tous les coûts autres que le partage des coûts en réseau applicable que vous devez en vertu de votre plan. Si votre médecin vous a référé à un fournisseur hors réseau en dehors de ces situations, vous êtes responsable des coûts.

J'ai fait prélever du sang dans le bureau d'un médecin du réseau, mais l'échantillon a été envoyé à un laboratoire hors réseau pour y être testé. Suis-je responsable des coûts?

Étant donné que vous n'avez pas consenti par écrit à ce que l'échantillon de sang soit envoyé à un laboratoire hors réseau, vous n'êtes pas responsable des coûts au-delà du partage des coûts en réseau applicable que vous devez en vertu de votre plan pour le service.

Traitement des factures surprises

Que dois-je faire si je reçois une facture surprise du bureau d'un fournisseur?

Si un fournisseur vous envoie une facture pour une facture surprise, il doit également vous fournir un Formulaire de cession des avantages. Remplissez et envoyez ce formulaire, accompagné d'une copie de la facture, à Beacon Health Options par courrier ou par courriel pour traitement.

Courrier Boîte postale 1851
Hicksville, NY 11802
Fax (855) 378-8309
Email nysurprisebill@beaconhealthoptions.com

Pour obtenir des instructions sur l'envoi de ces documents, consultez la section «Que faire si vous recevez une facture pour des services d'urgence hors réseau ou une facture surprise». Vous devez également soumettre une copie du Formulaire de cession des avantages à votre fournisseur.

Beacon Health Options a déjà traité une réclamation pour ce que je pense être une facture surprise, mais on me demande de payer plus que mon partage des coûts en réseau. Que devrais-je faire?

Vous devez remplir et soumettre à Beacon Health Options une facture surprise standard Formulaire de cession des avantages, ou communiquez avec le numéro de téléphone pour la santé comportementale (santé mentale / consommation de substances) sur votre carte d'identité. Le service client vous demandera de remplir et de soumettre la facture surprise standard Formulaire de cession des avantages quand vous appelez.

Si vous pensez qu'une décision de paiement est incorrecte, vous pouvez également déposer un grief auprès de Beacon Health Options en appelant le service clientèle ou en soumettant un litige par courrier, fax ou e-mail.

Pour obtenir des instructions sur la soumission de formulaires et le dépôt de réclamations, reportez-vous à la section «Contestation des réclamations pour des services d'urgence hors réseau ou des factures surprises».

Estimation des coûts des soins hors réseau

Qu'est-ce que le partage des coûts?

Le partage des coûts décrit la partie des indemnités de notre plan que vous êtes responsable de payer. Il existe quelques types de partage des coûts (c.-à-d. Quote-part, coassurance et / ou franchise) que les participants au régime peuvent devoir payer pour utiliser les services de santé couverts. Le partage des coûts n'inclut pas les primes, qui correspondent au coût de votre régime de soins de santé chaque mois ou sur une période donnée. Si votre plan comprend une couverture hors réseau, le partage des coûts n'inclut pas non plus la différence entre l'allocation des options Beacon Health (le montant maximum que nous payons pour un service) et les frais d'un fournisseur hors réseau, qui vous êtes également responsable du paiement.

Si je reçois des services d'urgence hors réseau ou des services qui pourraient être qualifiés de «facture surprise», est-ce que mon partage des coûts et mes dépenses personnelles seront plus élevés que si j'avais reçu des soins en réseau?

Non. Dans ces cas, votre partage des coûts sera au (x) montant (s) de partage des coûts dans le réseau, tel que défini dans votre plan.

Existe-t-il un moyen d'estimer ce que je paierais de ma poche pour les services hors réseau?

Oui. Pour identifier l'allocation de Beacon Health Options pour un service spécifique, veuillez nous contacter au numéro de téléphone pour la santé comportementale (santé mentale / consommation de substances) sur votre carte d'identité.

Réseaux de fournisseurs d'options d'intégrité de balise

Comment savoir si un fournisseur participe au réseau de fournisseurs de mon plan?

Pour trouver un fournisseur qui participe à votre plan, utilisez notre outil de recherche de fournisseur sur MemberConnect. Si vous êtes un utilisateur enregistré, veuillez vous connecter ou vous pouvez entrer en tant qu'invité et suivre les invites.

Si un fournisseur dit qu'il participe à Beacon Health Options, est-il sûr de faire partie du réseau de fournisseur de mon plan?

Non. Les fournisseurs peuvent participer à certains réseaux de Beacon Health Options, mais pas à d'autres. Ainsi, lorsque vous prenez rendez-vous pour voir un fournisseur, assurez-vous d'indiquer au bureau du fournisseur quel type de couverture vous avez.

Beacon Health Options apportera-t-il des modifications à l'un de ses réseaux de fournisseurs pour tenir compte des nouvelles protections pour les services d'urgence hors réseau et les factures surprises?

Non. Pour le moment, Beacon Health Options ne changera pas nos réseaux de fournisseurs en fonction de ces nouvelles protections.

Plus d'information

Où puis-je obtenir plus d'informations sur les protections de paiement hors réseau?

Veuillez visiter le site dédié page Web du Département des services financiers de l'État de New York.

Des questions?

Veuillez contacter Beacon Health Options au numéro de téléphone pour la santé comportementale (santé mentale / consommation de substances) sur votre carte d'identité. 8 h à 20 h HE, du lundi au vendredi (sauf les jours fériés importants). Utilisateurs ATS / TDD, veuillez appeler le 711.

1Veuillez noter que les services d'urgence et les protections contre les factures surprises décrites ne s'appliquent pas à vous si votre plan n'inclut pas de fonction de réseau de fournisseur. Certaines ou toutes ces protections peuvent également ne pas s'appliquer à vous si vous êtes couvert par l'un des types de régimes ou de circonstances suivants:

  • Régime de santé collectif auto-assuré (autre que le New York State Empire Plan);
  • Plan de supplément Medicare;
  • Plan Medicare Advantage;
  • Plan de soins gérés Medicaid ou frais de service Medicaid;
  • Medicare est votre couverture principale (par exemple, les avantages sociaux des retraités du régime de santé collectif qui complètent les paiements de Medicare); ou
  • Autres plans et circonstances pouvant être déterminés par la loi et les règlements de New York et / ou le Département des services financiers de l'État de New York.