Comment un fournisseur hors réseau conteste les services d'urgence hors réseau ou les paiements de factures surprises via le processus indépendant de résolution des litiges

Si Beacon Health Options rembourse un fournisseur hors réseau pour un service d'urgence ou une facture surprise d'un montant qu'il juge déraisonnable, ou si Beacon Health Options et le fournisseur ne peuvent pas autrement convenir d'un paiement approprié pour le service, le Le fournisseur ou Beacon Health Options peut soumettre le litige à un processus indépendant de résolution des litiges (IDR) par le biais du Département des services financiers de l'État de New York.

Les membres couverts par des régimes auto-assurés et les personnes qui n'ont pas d'assurance peuvent également accéder au processus IDR dans certaines circonstances.

Ce qui suit décrit comment les fournisseurs hors réseau doivent procéder pour soumettre un litige via le processus IDR pour les services d'urgence ou les factures surprises:

  • Fournisseurs de soins de santé pour les différends avec un régime de santé impliquant un patient assuré. Pour soumettre un différend, les fournisseurs de soins de santé doivent:
  • Patients non assurés ou patients bénéficiant d'une couverture auto-assurée par l'employeur ou le syndicat, ou patients assurés qui n'attribuent pas de prestations pour des factures surprises. Pour soumettre un différend, les patients doivent compléter cette application et envoyez-le au Département des services financiers du NYS, Unité d'assistance aux consommateurs / Processus IDR, One Commerce Plaza, Albany, NY 12257.

Pour obtenir de l'aide, appelez 1-800-342-3736 ou email IDRquestions@dfs.ny.gov.

Un médecin ou un fournisseur de soins de santé doit fournir les informations suivantes:

  1. Le nom et les coordonnées du médecin ou du fournisseur de soins de santé référé non participant;
  2. Le nom et les coordonnées du plan de soins de santé;
  3. Les frais facturés par le médecin ou le fournisseur de soins de santé référé non participant pour le service faisant l'objet du différend, et fournir une copie de la facture;
  4. Les honoraires payés au médecin ou au fournisseur de soins de santé référé non participant pour le service faisant l'objet du différend;
  5. Au moins trois honoraires payés au médecin ou, si le différend concerne un fournisseur de soins de santé au fournisseur de soins de santé référé non participant, au cours des 12 derniers mois pour les mêmes services rendus par le médecin ou le prestataire de soins de santé référé non participant à d'autres patients dans des régimes de soins de santé auxquels le médecin ou le fournisseur de soins de santé référé non participant ne participe pas, si disponible;
  6. Les frais habituels du médecin ou du fournisseur de soins de santé référé non participant pour des services comparables rendus à d'autres patients dans le cadre de régimes de soins de santé auxquels le médecin ou le fournisseur de soins de santé référé non participant ne participe pas;
  7. Le niveau de formation, d'éducation et d'expérience du médecin ou du fournisseur de soins de santé référé non participant;
  8. Une explication des circonstances et de la complexité du cas particulier, y compris l'heure et le lieu du service;
  9. Caractéristiques individuelles des patients;
  10. Le coût habituel et habituel du service, s'il est disponible et applicable;
  11. Toute autre information jugée pertinente par le médecin ou le fournisseur de soins de santé référé non participant;
  12. Une attestation confirmant que les informations fournies par le médecin ou le fournisseur de soins de santé référé non participant sont véridiques et exactes; et
  13. Toute information demandée par l'entité IDR.