Factures surprises non urgentes

Vous ne serez pas responsable des coûts des «factures surprises» pour les services hors réseau, autres que le partage des coûts en réseau (quote-part, coassurance et / ou franchise en réseau) qui s'applique dans le cadre de votre plan.

Qu'est-ce qu'une «facture surprise»? Quels sont quelques exemples?

Tous les services hors réseau ne sont pas des factures surprises. Une facture surprise est une facture pour des services de soins de santé non urgents couverts rendus à compter du 1er avril 2015, lorsque l'une des situations suivantes s'applique:

  1. Vous recevez des services de santé couverts par un médecin hors réseau dans un hôpital du réseau ou un centre de chirurgie ambulatoire, dans l'une des circonstances suivantes:
    • Un médecin du réseau n'est pas disponible
      Exemple: On ne vous dit pas que le chirurgien programmé en réseau est sorti de la procédure et qu'un chirurgien hors réseau est intervenu.
    • Un médecin hors réseau fournit des services et vous ne saviez pas que le médecin était hors réseau
      Exemple: Vous recevez des services de santé couverts dans un centre de chirurgie ambulatoire en réseau, et au cours de cette visite, un anesthésiologiste hors réseau vous fournit des services, sans que vous ayez connaissance du statut hors réseau de ce médecin.
    • Vous avez besoin de services médicaux inattendus tout en recevant d'autres services
      Exemple: Des besoins médicaux imprévus surviennent et un chirurgien hors réseau est amené à effectuer les services inattendus.

    Si un fournisseur de réseau était disponible et que vous avez quand même choisi de recevoir des services d'un fournisseur non participant, il ne s'agit pas d'une facture surprise.

  2. Un médecin du réseau vous a référé à un fournisseur hors réseau et vous avez reçu des services de santé couverts sans consentement écrit reconnaissant que vous:
    • Savoir que vous êtes référé à un fournisseur hors réseau, et
    • Je savais que l'obtention de services auprès de ce fournisseur hors réseau pouvait entraîner des coûts non couverts par Beacon Health Options

    Une référence à un fournisseur non participant a lieu lorsque:

    • les services de soins de santé sont fournis par un fournisseur de soins de santé non participant dans le cabinet ou la pratique du médecin participant au cours de la même visite;
    • le médecin participant envoie un échantillon prélevé sur le patient dans le cabinet du médecin à un laboratoire ou à un pathologiste non participant; ou
    • pour tout autre service de soins de santé lorsque des références sont requises en vertu du contrat du membre (c.-à-d. un gardien tel que HMO ou POS)
    • Exemple 1: Vous recevez des services de santé couverts dans le cabinet d'un médecin du réseau, et au cours de cette visite, un fournisseur hors réseau dans le même bureau ou cabinet vous fournit des services, sans votre consentement écrit que vous saviez que ce fournisseur était hors réseau. statut et que vous pourriez encourir des frais non couverts.
      Exemple 2: Un médecin en réseau envoie votre échantillon de laboratoire prélevé lors d'une visite de bureau en réseau à un laboratoire ou à un pathologiste hors réseau, sans votre consentement écrit que vous connaissiez le statut hors réseau de ce fournisseur et que vous pourriez encourir non - les frais couverts.
  3. Une personne couverte par un régime autofinancé reçoit des services de santé d'un fournisseur dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire, où le fournisseur de soins de santé n'a pas donné à la personne certaines informations requises.

Comment Beacon Health Options traite-t-elle les réclamations pour les factures surprises non urgentes?

Si Beacon Health Options reçoit une réclamation pour des services hors réseau qui n'est pas soumise avec une facture surprise remplie Formulaire de cession des avantages, Beacon Health Options traitera la réclamation comme d'habitude - c'est-à-dire que nous rejetterons la réclamation si vous n'avez qu'une couverture en réseau, par exemple, HMO ou EPO, ou, si votre plan inclut des avantages hors réseau (généralement appelés PPO ou plan de point de vente), nous traiterons la réclamation selon les termes et conditions qui s'appliquent normalement aux services hors réseau - qui impliquent généralement un partage des coûts plus élevé et des frais remboursables plus élevés que pour les services en réseau couverts . Nous vous enverrons ensuite un avis - soit dans, soit avec, votre Explication des avantages - expliquant que la réclamation pourrait être une facture surprise, et que vous devez contacter Beacon Health Options ou consulter cette page Web pour savoir quoi faire. prochain.

Si Beacon Health Options reçoit une réclamation pour des services hors réseau avec une facture surprise remplie Formulaire de cession des avantages, ou une réclamation que nous considérons comme une facture surprise sans recevoir également une facture surprise Formulaire de cession des avantages, nous vous enverrons un avis expliquant que:

  • Vos frais pour les services liés à la facture surprise ne seront pas plus élevés que si vous les aviez reçus d'un fournisseur de réseau,
  • Votre partage des coûts pour les services peut augmenter si une IDRE (entité indépendante de résolution des litiges) décide que Beacon Health Options doit payer un ou plusieurs montants supplémentaires au fournisseur pour les services, et
  • Vous devez contacter Beacon Health Options si le fournisseur hors réseau vous facture le service hors réseau.

Que faire si Beacon Health Options ne sait pas qu'une réclamation doit être traitée comme une facture surprise?

Nous traiterons la réclamation comme décrit ci-dessus et vous informerons qu'il peut s'agir d'une facture surprise.

Si vous pensez que Beacon Health Options aurait dû traiter une réclamation sous forme de facture surprise, vous devez remplir une facture surprise Formulaire de cession des avantages et le soumettre à Beacon Health Options. Vous avez également la possibilité de contester notre décision sur la réclamation en déposant un grief.

Pour connaître l'adresse et les autres options de contact pour soumettre les formulaires, et pour obtenir des instructions sur le dépôt d'un grief, consultez la section de cette page «Contestation des réclamations pour services d'urgence hors réseau ou factures surprises».