Critères de nécessité médicale

Les critères de nécessité médicale (MNC) de Beacon, également connus sous le nom de critères cliniques, sont examinés et mis à jour au moins une fois par an pour s'assurer qu'ils reflètent les derniers développements au service des personnes ayant un diagnostic de santé comportementale. Le comité de gestion médicale d'entreprise (CMMC) de Beacon adopte, examine, révise et approuve les critères de nécessité médicale par client et les exigences réglementaires.

Les critères de nécessité médicale varient en fonction des exigences de l'État et / ou contractuelles et de la couverture des avantages sociaux des membres. Pour déterminer les critères de nécessité médicale appropriés, utilisez ce qui suit comme guide:

  1. Pour tous les membres de Medicare, identifiez d'abord les critères de détermination de la couverture nationale (NCD) ou de détermination de la couverture locale (LCD) des Centres pour Medicare et Medicaid (CMS).
  2. Si aucun critère CMS n'existe pour les membres de Medicare et pour tous les membres non-Medicare, identifiez les critères de nécessité médicale personnalisés pertinents.
  3. Si aucun critère personnalisé n'existe pour le niveau de soins applicable et que le traitement est lié à la consommation de substances, les critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) seraient appropriés.
    * Exception: les critères de test de laboratoire d'utilisation de substances sont dans InterQual® Critères de santé comportementale.
  4. Si le niveau de soins n'est pas lié à la consommation de substances, Change Healthcare's Interqual® Des critères de santé comportementale seraient appropriés.
  5. Si 1 à 4 ci-dessus n'est pas respecté, les critères nationaux de nécessité médicale de Beacon seraient appropriés.

Les critères historiques sont fournis à titre informatif uniquement et ne sont pas soumis au même processus / délais d'examen. Les critères de nécessité médicale sont disponibles en ligne via des hyperliens dans la mesure du possible et sont disponibles sur demande.

Les critères de nécessité médicale de Beacon sont les suivants:

  1. Critères des Centers for Medicare et Medicaid (CMS)
    • La base de données de couverture Medicare (MCD) contient toutes les déterminations de la couverture nationale (MNT) et les déterminations de la couverture locale (LCD).
    • Pour tous les membres de Medicare, identifiez d'abord les critères NCD ou LCD pertinents.
  2. Changer l'interQual de la santé ® Critères de santé comportementale
    • Beacon utilise InterQual de Change Healthcare® Critères de nécessité médicale en santé comportementale pour les niveaux de soins en santé mentale et les tests de laboratoire sur la consommation de substances, sauf indication contraire, que des critères personnalisés doivent être utilisés.
  3. Critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • Les critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) se concentrent sur le traitement de la toxicomanie.
    • Pour plus d'informations sur les critères ASAM, consultez le Introduction aux critères ASAM pour les patients et les familles Copyright 2015 par l'American Society of Addiction Medicine. Réimprimé avec permission. Aucun tiers ne peut copier ce document en tout ou en partie dans quelque format ou support que ce soit sans le consentement écrit préalable d'ASAM.
    • Sauf si des critères personnalisés existent (par exemple, LOCADTR à New York) ou pour les tests de laboratoire de consommation de substances (qui se trouvent dans dans InterQual® Critères de santé comportementale), les critères ASAM sont les critères des services de traitement de la toxicomanie.
  4. Critères personnalisés
  5. Critères nationaux de nécessité médicale de Beacon

Pour faire référence aux critères historiques nationaux de nécessité médicale de Beacon, cliquez ici.