Critères de nécessité médicale

Les critères de nécessité médicale (MNC) de Beacon, également connus sous le nom de critères cliniques, sont révisés et mis à jour au moins une fois par an pour s'assurer qu'ils reflètent les derniers développements au service des personnes présentant des diagnostics de santé comportementale. Le comité de gestion médicale d'entreprise (CMMC) de Beacon adopte, examine, révise et approuve les critères de nécessité médicale en fonction des clients et des exigences réglementaires.

Les critères de nécessité médicale varient en fonction des exigences nationales et/ou contractuelles et de la couverture des avantages sociaux des membres. Pour déterminer les critères de nécessité médicale appropriés, utilisez les éléments suivants comme guide :

1. Pour tous les membres de Medicare, identifiez d'abord les critères de détermination de la couverture nationale (NCD) ou de détermination de la couverture locale (LCD) des centres pertinents de Medicare et Medicaid (CMS).
2. S'il n'existe aucun critère CMS pour les membres de Medicare et pour tous les non-membres de Medicare, identifiez les critères de nécessité médicale personnalisés pertinents.
3. S'il n'existe aucun critère personnalisé pour le niveau de soins applicable et que le traitement est lié à la consommation de substances, les critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) seraient appropriés.
   * Exception : les critères de test de laboratoire sur la consommation de substances sont dans InterQual^® Critères de santé comportementale.
4. Si le niveau de soins n'est pas lié à la consommation de substances, Change Healthcare's Interqual^® Des critères de santé comportementale seraient appropriés.
5. Si les points 1 à 4 ci-dessus ne sont pas remplis, les critères nationaux de nécessité médicale de Beacon seraient appropriés.

Les critères historiques sont fournis à titre informatif seulement et ne sont pas soumis aux mêmes processus/échéanciers d'examen. Les critères de nécessité médicale sont disponibles en ligne via des hyperliens dans la mesure du possible et sont disponibles sur demande.

Voici les critères de nécessité médicale de Beacon :

1. Centres pour les critères de Medicare et Medicaid (CMS)
   • La base de données de couverture Medicare (MCD) contient toutes les déterminations de couverture nationale (NCD) et les déterminations de couverture locale (LCD).
   • Pour tous les membres de Medicare, identifiez d'abord les critères NCD ou LCD pertinents.
2. Changer l'InterQual de Healthcare ^® Critères de santé comportementale
   • Beacon utilise InterQual de Change Healthcare^® Critères de nécessité médicale en matière de santé comportementale pour les niveaux de soins de santé mentale et les tests de laboratoire sur la consommation de substances, sauf indication contraire indiquant que des critères personnalisés doivent être utilisés.
3. Critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM)
   • Les critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) se concentrent sur le traitement de la toxicomanie.
   • Pour plus d'informations sur les critères ASAM, consultez le Introduction aux critères ASAM pour les patients et les familles Copyright 2015 par l'American Society of Addiction Medicine. Réimprimé avec permission. Aucun tiers ne peut copier ce document, en tout ou en partie, sous quelque format ou support que ce soit, sans l'accord écrit préalable d'ASAM.
   • Sauf si des critères personnalisés existent (par exemple, LOCADTR à New York) ou pour les tests de laboratoire sur la consommation de substances (qui se trouvent dans InterQual^® Critères de santé comportementale), les critères ASAM sont les critères pour les services de traitement de la toxicomanie.
4. Critères personnalisés
   • Nécessité médicale spécifique au réseau
     • À partir du lien ci-dessus, choisissez le plan approprié.
     • Ensuite, choisissez Accéder aux informations cliniques en cliquant sur le bouton bleu « En savoir plus ».
     • Les critères de nécessité médicale se trouvent sur cette page.
   • Soins de santé comportementaux MCG Health Les critères (anciennement connus sous le nom de directives de soins Milliman) sont utilisés pour certains plans, comme indiqué sur les pages spécifiques au réseau.
   • Critères spécifiques à l'État
     • Maryland - 11.101 Analyse comportementale appliquée (ABA)
     • New York
       Conformément aux principes directeurs de l'État de New York pour l'examen et l'approbation des critères d'examen clinique pour les services de santé mentale, Beacon ne peut utiliser qu'un seul critère de niveau de soins pour toutes les activités de l'État de New York. En conséquence, seuls les critères de séjour continu Interqual seront utilisés pour l'examen des services de santé mentale à New York, quel que soit l'endroit où se trouve le membre dans l'épisode de traitement.
       • Critères cliniques Beacon New York
       • 6.103 Critères de détermination de l'invalidité psychiatrique pour les personnes à charge (Empire)
     • Rhode Island
       • BCBS-RI - Traitement intensif de l'enfant et de la famille (CFIT)
     • Texas
       • Délais d'utilisation des balises et de notification d'examen
5. Critères nationaux de nécessité médicale de Beacon
   • NMNC 4.401.07 Crise mobile
   • NMNC 5.504.06 Thérapie psychiatrique ambulatoire à domicile (HBT) (enfant-adolescent)
   • NMNC 6.603.07 Infirmière visiteuse psychiatrique (services de santé à domicile) (enfant-adolescent)
   • NMNC 7.200.02 Vaporisateur nasal Spravato™ (Esketamine) pour TDM avec tendance suicidaire
   • NMNC 7.201.03 Spravato™ (eskétamine) pour la dépression résistante au traitement
   • NMNC 7.300.02 Zulresso (Brexanolone)