Argomento clinico Beacon: Opzioni MAT per persone con dipendenza da oppioidi

Definizioni

Trattamento assistito da farmaci per la dipendenza da oppioidi (MAT): tipo di trattamento della dipendenza, solitamente fornito in programmi di trattamento ambulatoriale (OTP) certificati e autorizzati o in un ambiente di trattamento ambulatoriale, che fornisce farmacoterapia di mantenimento utilizzando un agonista oppioide, un agonista parziale , o un farmaco antagonista, che può essere combinato con altri servizi di trattamento completi, compresi i servizi medici e psicosociali

Dipendenza: Stato di adattamento fisico che si manifesta con una sindrome da astinenza specifica per classe di farmaci che può essere prodotta da brusca interruzione, rapida riduzione della dose e / o diminuzione del livello ematico di una sostanza e / o somministrazione di un antagonista

Dipendenza: Combinazione di dipendenza fisica da, manifestazioni comportamentali, uso e senso soggettivo di bisogno e desiderio di una sostanza psicoattiva, che porta all'uso compulsivo della sostanza, sia per i suoi effetti positivi sia per evitare effetti negativi associati all'astinenza da quella sostanza

Prevalenza: Attualmente ci sono 2 milioni di tossicodipendenti da oppiacei soggetti a prescrizione e 500.000 dipendenti da eroina negli Stati Uniti. Questa dipendenza interessa tutti i segmenti della nostra società. Alcune persone hanno iniziato con farmaci antidolorifici legittimamente prescritti durante un periodo in cui i medici erano incoraggiati a schermare e trattare il dolore in modo più liberale. Poiché i farmaci antidolorifici su prescrizione sono stati controllati più strettamente, l'uso di eroina è di nuovo in aumento. I decessi correlati agli oppioidi sono triplicati negli Stati Uniti dagli anni '90, superando ora i decessi per incidenti automobilistici. Quelli con dolore cronico, certe diagnosi psichiatriche; dipendenza o uso di altre sostanze; storia familiare di dipendenza; o traumi sessuali precoci o di altro tipo sono a maggior rischio di dipendenza da oppioidi. È probabile che vi sia una predisposizione poligenica alla dipendenza da oppioidi.

Sfide terapeutiche: Negazione, stigma, questioni legali e sociali, cambiamenti cerebrali cronici, risorse di trattamento inadeguate e spesso inadeguate

Valutazione

Diagnosi clinica basata su anamnesi, segni e sintomi di utilizzo o astinenza specifica. Esistono anche numerosi strumenti di screening breve (es. CAGE-AID, ASI, DAST-10).

Opzioni di trattamento MAT:

Il metadone è un agonista oppioide sintetico a lunga durata d'azione. La terapia di mantenimento con metadone (MMT) è stata il trattamento standard per la dipendenza da eroina da quando la FDA ne ha approvato l'uso nel 1972, ma solo in OTP altamente regolamentati (cioè cliniche di metadone). Prima della MMT, il tasso di mortalità negli Stati Uniti correlato alla dipendenza da oppioidi era di 21 per 1000 consumatori; con l'avvento della MMT il tasso è sceso a 13/1000. Il tasso di mortalità per le persone dipendenti da oppioidi che ricevono MMT è inferiore di 30% rispetto a quelle persone non in trattamento. Nel 2005, 22% (235.836) su> 1,7 milioni di persone in cerca di cure per la dipendenza da oppioidi negli Stati Uniti hanno ricevuto MMT.

La buprenorfina è un agonista parziale del recettore μ degli oppioidi e un antagonista del recettore degli oppioidi kappa (κ) approvato dalla FDA nel 2002 per la terapia di mantenimento in ufficio (BMT). Può essere utilizzato sia per la farmacoterapia di mantenimento medico che per il ritiro sotto controllo medico da un farmaco per il trattamento della dipendenza da oppioidi. Utilizzata in ambito ospedaliero, la sola forma di buprenorfina (Subutex) è utilizzabile se iniettata per via endovenosa; di conseguenza, la forma ambulatoriale più comune è una combinazione con naloxone (Suboxone), che blocca gli effetti oppioidi quando iniettato. La buprenorfina ha un effetto soffitto che impedisce a dosi maggiori di produrre effetti agonisti maggiori, sebbene dosi maggiori allunghino la sua durata d'azione.

I medici seguono una formazione di certificazione di otto ore per prescrivere la buprenorfina per il trattamento di induzione e mantenimento in ambulatorio. Nel 2007, la FDA ha aumentato il suo limite originale di 30 pazienti per medico, consentendo ora a un medico certificato di gestire fino a 100 pazienti contemporaneamente. Dal 2003 al 2006, 300.000 persone negli Stati Uniti hanno ricevuto il trattamento con buprenorfina.

Perché la buprenorfina è un antagonista parziale:

  • alcuni individui altamente dipendenti non si sentiranno adeguatamente trattati con questo farmaco, o avranno bisogno del trattamento altamente strutturato di una OTP e potrebbero avere maggiori possibilità di rimanere astinenti dal metadone; e
  • i pazienti possono dover passare al metadone se richiedono la gestione del dolore da oppioidi, poiché l'antagonismo della buprenorfina limiterà l'efficacia di altri oppioidi.

Perché il naloxone non si è dimostrato sicuro nel primo trimestre di gravidanza:

  • Subutex è raccomandato rispetto a Suboxone per pazienti che anticipano una gravidanza o ne sono incinte; e
  • non sembra esserci alcun aumento degli esiti avversi per il naloxone nel secondo o terzo trimestre.

Il naltrexone è un antagonista dei recettori oppioidi. Per quegli individui con dipendenza da oppioidi e un pregiudizio o un mandato professionale (p. Es., Medici) contro la terapia sostitutiva con oppioidi, il naltrexone è un'alternativa non oppioide.

  • Il naltrexone orale (ReVia) blocca completamente gli effetti degli oppioidi e può anche ridurre il desiderio di oppioidi (oltre che di alcol).
  • Il naltrexone iniettabile a lunga durata d'azione (Vivitrol) ha dimostrato di essere efficace e di superare i problemi di aderenza della preparazione orale.

Prognosi

Diminuzione dei decessi correlati agli oppioidi; diminuzione dell'uso di droghe illecite; migliorato su tutta la salute; e una migliore produttività quando le persone sono adeguatamente trattate, monitorate e seguite a lungo termine

Punti chiave

MAT è conveniente grazie ai migliori risultati; diminuzione dell'uso dei servizi per acuti; la migliore funzionalità delle persone trattate; e la diminuzione della criminalità e delle spese legali associate alla dipendenza non trattata. Programmi di trattamento completi possono includere terapia individuale o di gruppo, istruzione, supporto tra pari, gestione dei casi, cure primarie, ecc. Nel tempo, questi farmaci possono essere gestiti in modo molto simile a quelli per altre malattie croniche. Possono essere gestiti da PCP, psichiatri, specialisti in medicina delle dipendenze, in uffici privati (ad eccezione del metadone) o in cliniche. L'accesso rimane un problema e sono necessarie più risorse per MAT, inclusi, e soprattutto, PCP addestrati e disposti a prescrivere e specialisti delle dipendenze disposti a consultare e fornire supporto decisionale.

 

Riferimenti chiave e risorse per ulteriori informazioni

  1. Centro per il trattamento dell'abuso di sostanze. Trattamento assistito da farmaci per la dipendenza da oppioidi nel trattamento degli oppioidi
    Programmi. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (USA); 2005. (Serie del protocollo di miglioramento del trattamento (TIP), n. 43.) Appendice C: Glossario. Disponibile da: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK64166/ Accesso 18/7/15.
  2. http://www.hopkinsmedicine.org/johns_hopkins_healthcare/downloads/CAGE%20Substance%20Screening%20Tool.pdf. Accesso 18/7/15.
  3. Strumento: test di screening per abuso di droghe (DAST-10); http://cde.drugabuse.gov/instrument/e9053390-ee9c-9140-e040- bb89ad433d69. Accesso 18/7/15.
  4. Affrontare la crisi della dipendenza da oppioidi: un libro bianco sulle opzioni per la salute del faro. Beacon Health Options, Boston, MA, giugno 2015.