Criteri di necessità medica

I criteri di necessità medica (MNC) di Beacon, noti anche come criteri clinici, vengono rivisti e aggiornati almeno una volta all'anno per garantire che riflettano gli ultimi sviluppi nel servire le persone con diagnosi di salute comportamentale. Il Corporate Medical Management Committee (CMMC) di Beacon adotta, riesamina, rivede e approva i criteri di necessità medica in base al cliente e ai requisiti normativi.

I criteri di necessità medica variano in base ai requisiti statali e/o contrattuali e alla copertura dei benefici per i membri. Per determinare i criteri di necessità medica corretti, utilizzare quanto segue come guida:

  1. Per tutti i membri di Medicare, identificare prima di tutto i Centers for Medicare e Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) oi Criteri Local Coverage Determinations (LCD) pertinenti.
  2. Se non esistono criteri CMS per i membri Medicare e per tutti i membri non Medicare, identificare i criteri di necessità medica personalizzati pertinenti.
  3. Se non esistono criteri personalizzati per il livello di cura applicabile e il trattamento è correlato all'uso di sostanze, i criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM) sarebbero appropriati.
    * Eccezione: i criteri di test di laboratorio sull'uso di sostanze sono in InterQual® Criteri di salute comportamentale.
  4. Se il livello di assistenza non è correlato all'uso di sostanze, Change Healthcare's Interqual® I criteri di salute comportamentale sarebbero appropriati.
  5. Se 1-4 sopra non sono soddisfatti, i criteri di necessità medica nazionali di Beacon sarebbero appropriati.

I criteri storici sono forniti solo a scopo informativo e non sono soggetti allo stesso processo/tempi temporali di revisione. I criteri di necessità medica sono disponibili online tramite collegamenti ipertestuali ove possibile ed è disponibile su richiesta.

I seguenti sono i criteri di necessità medica di Beacon:

  1. Criteri dei centri per Medicare e Medicaid (CMS).
    • Il Medicare Coverage Database (MCD) contiene tutte le determinazioni della copertura nazionale (NCD) e le determinazioni della copertura locale (LCD).
    • Per tutti i membri di Medicare, identificare prima i criteri NCD o LCD pertinenti.
  2. Cambia l'InterQual di Healthcare ® Criteri di salute comportamentale
    • Beacon utilizza InterQual di Change Healthcare® Criteri di necessità medica per la salute comportamentale per i livelli di cura della salute mentale e test di laboratorio sull'uso di sostanze, salvo diversa indicazione che dovrebbero essere utilizzati criteri personalizzati.
  3. Criteri della Società americana di medicina delle dipendenze (ASAM).
    • I criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM) si concentrano sul trattamento dell'uso di sostanze.
    • Per informazioni sui criteri ASAM, vedere il Introduzione ai criteri ASAM per pazienti e famiglie Copyright 2015 dell'American Society of Addiction Medicine. Ristampato con autorizzazione. Nessuna terza parte può copiare questo documento in tutto o in parte in qualsiasi formato o supporto senza il previo consenso scritto di ASAM.
    • A meno che non esistano criteri personalizzati (ad es. LOCADTR a New York) o per i test di laboratorio sull'uso di sostanze (che si trovano in InterQual® Criteri di salute comportamentale), i criteri ASAM sono i criteri per i servizi di trattamento dell'uso di sostanze.
  4. Criteri personalizzati
  5. Criteri di necessità medica nazionali di Beacon