Criteri di necessità medica

I Medical Necessity Criteria (MNC) di Beacon, noti anche come criteri clinici, vengono rivisti e aggiornati almeno una volta all'anno per garantire che riflettano gli ultimi sviluppi nel servire le persone con diagnosi di salute comportamentale. Il Corporate Medical Management Committee (CMMC) di Beacon adotta, esamina, rivede e approva i criteri di necessità medica per cliente e requisiti normativi.

I criteri di necessità medica variano in base ai requisiti statali e / o contrattuali e alla copertura dei benefici per i membri. Per determinare i criteri di necessità medica appropriati, utilizzare quanto segue come guida:

  1. Per tutti i membri di Medicare, identificare innanzitutto i criteri per le determinazioni di copertura nazionale (NCD) o i criteri di determinazione della copertura locale (LCD) dei Centri pertinenti per Medicare e Medicaid (CMS).
  2. Se non esistono criteri CMS per i membri Medicare e per tutti i membri non Medicare, identificare i criteri di necessità medica personalizzati pertinenti.
  3. Se non esistono criteri personalizzati per il livello di cura applicabile e il trattamento è correlato all'uso di sostanze, i criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM) sarebbero appropriati.
    * Eccezione: i criteri dei test di laboratorio sull'uso di sostanze sono in InterQual® Criteri di salute comportamentale.
  4. Se il livello di cura non è correlato all'uso di sostanze, Change Healthcare's Interqual® I criteri di salute comportamentale sarebbero appropriati.
  5. Se 1-4 di cui sopra non sono soddisfatti, i criteri di necessità medica nazionale di Beacon sarebbero appropriati.

I criteri storici vengono forniti solo a scopo informativo e non sono soggetti allo stesso processo / tempi di revisione. I criteri di necessità medica sono disponibili online tramite collegamenti ipertestuali quando possibile ed è disponibile su richiesta.

I seguenti sono i criteri di necessità medica di Beacon:

  1. Criteri dei centri per Medicare e Medicaid (CMS)
    • Il database di copertura Medicare (MCD) contiene tutte le determinazioni di copertura nazionale (NCD) e le determinazioni di copertura locale (LCD).
    • Per tutti i membri di Medicare, identificare prima i criteri rilevanti per NCD o LCD.
  2. Cambia InterQual Healthcare ® Criteri di salute comportamentale
    • Beacon utilizza InterQual di Change Healthcare® Criteri di necessità medica per la salute comportamentale per i livelli di cura della salute mentale e test di laboratorio sull'uso di sostanze, se non diversamente specificato che devono essere utilizzati criteri personalizzati.
  3. Criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • I criteri dell'American Society of Addiction Medicine (ASAM) si concentrano sul trattamento dell'uso di sostanze.
    • Per informazioni sui criteri ASAM, vedere il Introduzione ai criteri ASAM per pazienti e famiglie Copyright 2015 della American Society of Addiction Medicine. Ristampato con autorizzazione. Nessun terzo può copiare questo documento in tutto o in parte in qualsiasi formato o supporto senza il previo consenso scritto di ASAM.
    • A meno che non esistano criteri personalizzati (ad esempio, LOCADTR a New York) o per i test di laboratorio sull'uso di sostanze (che si trova in InterQual® Behavioral Health Criteria), i criteri ASAM sono i criteri per i servizi di trattamento dell'uso di sostanze.
  4. Criteri personalizzati
  5. Criteri nazionali di necessità medica di Beacon

Per fare riferimento ai criteri di necessità medica nazionale storica di Beacon, clicca qui.