Criteria voor medische noodzaak

Beacon's Medical Necessity Criteria (MNC), ook bekend als klinische criteria, worden ten minste jaarlijks herzien en bijgewerkt om ervoor te zorgen dat ze de nieuwste ontwikkelingen weerspiegelen in het dienen van personen met gedragsdiagnoses. Beacon's Corporate Medical Management Committee (CMMC) keurt, beoordeelt, herziet en keurt criteria voor medische noodzaak per klant en wettelijke vereisten goed.

Criteria voor medische noodzaak variëren afhankelijk van de staat en/of contractuele vereisten en de dekking van de ledenvoordelen. Gebruik het volgende als richtlijn om de juiste criteria voor medische noodzaak te bepalen:

  1. Voor alle Medicare-leden, identificeer eerst de relevante Centra voor Medicare en Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) of Local Coverage Determinations (LCD) Criteria.
  2. Als er geen CMS-criteria bestaan ​​voor Medicare-leden en voor alle niet-Medicare-leden, identificeer dan relevante aangepaste criteria voor medische noodzaak.
  3. Als er geen aangepaste criteria bestaan ​​voor het toepasselijke zorgniveau en de behandeling gerelateerd is aan middelengebruik, zouden de criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM) geschikt zijn.
    * Uitzondering: laboratoriumtestcriteria voor stofgebruik staan ​​in InterQual® Gedragsgezondheidscriteria.
  4. Als het niveau van zorg niet gerelateerd is aan middelengebruik, verander dan de Interqual Zorg® Gedragsgezondheidscriteria zouden geschikt zijn.
  5. Als niet aan 1-4 hierboven wordt voldaan, zijn de National Medical Necessity Criteria van Beacon geschikt.

Historische criteria worden alleen voor informatieve doeleinden verstrekt en zijn niet onderworpen aan hetzelfde beoordelingsproces/tijdschema's. Criteria voor medische noodzaak zijn waar mogelijk online beschikbaar via hyperlinks en zijn op aanvraag beschikbaar.

De volgende zijn de criteria voor medische noodzaak van Beacon:

  1. Centra voor Medicare en Medicaid (CMS) Criteria
    • De Medicare Coverage Database (MCD) bevat alle nationale dekkingsbepalingen (NCD's) en lokale dekkingsbepalingen (LCD's).
    • Voor alle Medicare-leden, identificeer eerst relevante NCD- of LCD-criteria.
  2. Wijzig de InterQual van de gezondheidszorg ® Gedragsgezondheidscriteria
    • Beacon maakt gebruik van Change Healthcare's InterQual® Gedragsgezondheid Criteria voor medische noodzaak voor de niveaus van geestelijke gezondheid van zorg en laboratoriumtests voor middelengebruik, tenzij anders vermeld dat aangepaste criteria moeten worden gebruikt.
  3. Criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • De criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM) richten zich op de behandeling van middelengebruik.
    • Voor informatie over de ASAM-criteria, zie de: Inleiding tot de ASAM-criteria voor patiënten en gezinnen Copyright 2015 door de American Society of Addiction Medicine. Herdrukt met toestemming. Geen enkele derde partij mag dit document geheel of gedeeltelijk kopiëren in welk formaat of medium dan ook zonder de voorafgaande schriftelijke toestemming van ASAM.
    • Tenzij er aangepaste criteria bestaan ​​(bijv. LOCADTR in New York) of voor laboratoriumtests voor gebruik van stoffen (die te vinden zijn in InterQual® Gedragsgezondheidscriteria), ASAM-criteria zijn de criteria voor behandelingsdiensten voor middelengebruik.
  4. Aangepaste criteria
  5. Beacon's nationale criteria voor medische noodzaak