Criteria voor medische noodzaak

Beacon's Medical Necessity Criteria (MNC), ook wel bekend als klinische criteria, worden ten minste jaarlijks herzien en bijgewerkt om ervoor te zorgen dat ze de nieuwste ontwikkelingen weerspiegelen in het dienen van personen met gedragsgezondheidsdiagnoses. De Corporate Medical Management Committee (CMMC) van Beacon keurt de criteria voor medische noodzaak per klant en de wettelijke vereisten goed, beoordeelt, herziet en keurt deze goed.

Criteria voor medische noodzaak variëren afhankelijk van de staats- en / of contractuele vereisten en de dekking van de ledenvergoedingen. Gebruik het volgende als richtlijn om de juiste criteria voor medische noodzaak te bepalen:

  1. Identificeer voor alle Medicare-leden eerst de relevante Centers for Medicare and Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) of Local Coverage Determinations (LCD) -criteria.
  2. Als er geen CMS-criteria bestaan voor Medicare-leden en voor alle niet-Medicare-leden, identificeer dan relevante aangepaste medische noodzaakcriteria.
  3. Als er geen aangepaste criteria bestaan voor het toepasselijke zorgniveau en de behandeling gerelateerd is aan middelengebruik, zouden de criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM) geschikt zijn.
    * Uitzondering: laboratoriumtestcriteria voor middelengebruik zijn in InterQual® Gedragscriteria voor gezondheid.
  4. Als het zorgniveau niet gerelateerd is aan het gebruik van middelen, verander Healthcare's Interqual® Gedragscriteria zouden geschikt zijn.
  5. Als aan 1-4 hierboven niet wordt voldaan, zijn de nationale criteria voor medische noodzaak van Beacon geschikt.

Historische criteria worden alleen ter informatie verstrekt en zijn niet onderhevig aan hetzelfde beoordelingsproces / tijdsbestekken. Criteria voor medische noodzaak is waar mogelijk online beschikbaar via hyperlinks en is op verzoek beschikbaar.

Dit zijn de criteria voor medische noodzaak van Beacon:

  1. Centra voor Medicare en Medicaid (CMS) criteria
    • De Medicare Coverage Database (MCD) bevat alle nationale dekkingsbepalingen (NCD's) en lokale dekkingsbepalingen (LCD's).
    • Bepaal voor alle Medicare-leden eerst de relevante NCD- of LCD-criteria.
  2. Verander de InterQual van Healthcare ® Gedragscriteria voor gezondheid
    • Beacon maakt gebruik van InterQual van Change Healthcare® Gedragsgezondheid Medische Noodzaak Criteria voor geestelijke gezondheidsniveaus van zorg en middelengebruik laboratoriumtests, tenzij anders vermeld dat aangepaste criteria moeten worden gebruikt.
  3. Criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • De criteria van de American Society of Addiction Medicine (ASAM) richten zich op de behandeling van middelengebruik.
    • Voor informatie over de ASAM-criteria raadpleegt u het Inleiding tot de ASAM-criteria voor patiënten en gezinnen Copyright 2015 door de American Society of Addiction Medicine. Overgenomen met toestemming. Geen enkele derde mag dit document geheel of gedeeltelijk kopiëren in welk formaat of medium dan ook zonder de voorafgaande schriftelijke toestemming van ASAM.
    • Tenzij er aangepaste criteria bestaan (bijv. LOCADTR in New York) of voor laboratoriumtests voor drugsgebruik (die te vinden is in InterQual® Behavioral Health Criteria), ASAM-criteria zijn de criteria voor behandelingsdiensten voor middelengebruik.
  4. Aangepaste criteria
  5. Beacon's nationale medische vereisten

Om te verwijzen naar de historische nationale criteria voor medische noodzaak van Beacon, Klik hier.