Kryteria konieczności medycznej

Kryteria dotyczące konieczności leczenia (MNC) firmy Beacon, znane również jako kryteria kliniczne, są weryfikowane i aktualizowane co najmniej raz w roku, aby zapewnić, że odzwierciedlają najnowsze osiągnięcia w obsłudze osób z diagnozami behawioralnymi. Korporacyjny Komitet Zarządzania Medycznego (CMMC) firmy Beacon przyjmuje, weryfikuje, weryfikuje i zatwierdza Kryteria niezbędności medycznej w zależności od klienta i wymagania regulacyjne.

Kryteria konieczności medycznej różnią się w zależności od stanu i / lub wymagań umownych oraz zakresu świadczeń członkowskich. Aby określić prawidłowe kryteria konieczności medycznej, użyj następujących wskazówek:

  1. Dla wszystkich członków Medicare, najpierw należy zidentyfikować odpowiednie Centra Medicare and Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) lub Local Coverage Determinations (LCD) Kryteria.
  2. Jeśli nie istnieją kryteria CMS dla członków Medicare i dla wszystkich członków niebędących członkami Medicare, należy określić odpowiednie niestandardowe kryteria konieczności medycznej.
  3. Jeśli nie ma niestandardowych kryteriów dla odpowiedniego poziomu opieki, a leczenie jest związane z używaniem substancji, odpowiednie byłyby kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM).
    * Wyjątek: Kryteria testów laboratoryjnych użycia substancji są w formacie InterQual® Kryteria zdrowia behawioralnego.
  4. Jeśli poziom opieki nie jest związany z używaniem substancji, Change Healthcare's Interqual® Odpowiednie byłyby behawioralne kryteria zdrowotne.
  5. Jeśli punkty 1-4 powyżej nie są spełnione, odpowiednie byłyby kryteria National Medical Necessity Criteria firmy Beacon.

Kryteria historyczne służą wyłącznie do celów informacyjnych i nie podlegają temu samemu procesowi przeglądu / ramom czasowym. Kryteria konieczności medycznej są dostępne online za pośrednictwem hiperłączy, gdy tylko jest to możliwe, i są dostępne na żądanie.

Poniżej przedstawiono kryteria konieczności medycznej Beacon:

  1. Kryteria Centra Medicare i Medicaid (CMS)
    • Baza danych Medicare Coverage Database (MCD) zawiera wszystkie krajowe ustalenia dotyczące pokrycia (NCD) i lokalne ustalenia dotyczące pokrycia (LCD).
    • W przypadku wszystkich członków Medicare najpierw zidentyfikuj odpowiednie kryteria dotyczące NCD lub LCD.
  2. Zmień InterQual Healthcare ® Kryteria zdrowia behawioralnego
    • Beacon wykorzystuje system InterQual firmy Change Healthcare® Zdrowie behawioralne Kryteria niezbędności medycznej dla poziomów opieki zdrowotnej i testów laboratoryjnych używania substancji, chyba że zaznaczono inaczej, że należy stosować Kryteria niestandardowe.
  3. Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM)
    • Kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM) koncentrują się na leczeniu uzależnień.
    • Aby uzyskać informacje na temat kryteriów ASAM, zobacz Wprowadzenie do kryteriów ASAM dla pacjentów i rodzin Prawa autorskie 2015 przez American Society of Addiction Medicine. Przedrukowano za zgodą. Żadna strona trzecia nie może kopiować tego dokumentu w całości lub w części w jakimkolwiek formacie lub na jakimkolwiek nośniku bez uprzedniej pisemnej zgody ASAM.
    • O ile nie istnieją kryteria niestandardowe (np. LOCADTR w Nowym Jorku) lub dla testów laboratoryjnych użycia substancji (które można znaleźć w InterQual® Behavioral Health Criteria), kryteria ASAM są kryteriami dla usług leczenia uzależnień.
  4. Kryteria niestandardowe
  5. Krajowe kryteria konieczności medycznej firmy Beacon

Aby odnieść się do historycznych krajowych kryteriów konieczności medycznej Beacon, Kliknij tutaj.