Contas surpresa não emergenciais

Você não será responsável pelos custos de “contas surpresa” para serviços fora da rede, exceto qualquer compartilhamento de custo dentro da rede (copagamento na rede, cosseguro e / ou franquia) que se aplica ao seu plano.

O que é uma “conta surpresa”? Quais são alguns exemplos?

Nem todos os serviços fora da rede são contas surpresa. Uma conta surpresa é uma conta para serviços de saúde não emergenciais cobertos prestados em ou após 1º de abril de 2015, quando uma das seguintes situações se aplica:

  1. Você recebe serviços de saúde cobertos de um médico fora da rede em um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede, em qualquer uma das seguintes circunstâncias:
    • Um médico na rede não está disponível
      Exemplo: Você não é informado de que o cirurgião programado dentro da rede saiu do procedimento e um cirurgião fora da rede entrou em cena.
    • Um médico fora da rede oferece serviços e você não sabia que o médico estava fora da rede
      Exemplo: Você recebe serviços de saúde cobertos em um centro cirúrgico ambulatorial dentro da rede e, durante essa visita, um anestesiologista fora da rede fornece serviços para você, sem que você saiba que o médico está fora da rede.
    • Você precisa de serviços médicos inesperados enquanto recebe outros serviços
      Exemplo: Surgem necessidades médicas inesperadas e um cirurgião fora da rede é trazido para realizar os serviços inesperados.

    Se um provedor de rede estava disponível e você decidiu receber serviços de um provedor não participante, então não é uma conta surpresa.

  2. Um médico da rede o encaminhou para um provedor fora da rede, e você recebeu serviços de saúde cobertos sem consentimento por escrito, reconhecendo que:
    • Soube que você está sendo encaminhado para um provedor fora da rede, e
    • Sabia que obter serviços desse provedor fora da rede poderia resultar em custos não cobertos pelas opções de saúde do Beacon

    Uma referência a um provedor não participante ocorre quando:

    • os serviços de saúde são realizados por um provedor de saúde não participante no consultório ou consultório médico participante durante o curso da mesma consulta;
    • o médico participante envia uma amostra retirada do paciente no consultório médico para um laboratório ou patologista não participante; ou
    • para quaisquer outros serviços de saúde quando referências são exigidas sob o contrato do membro (ou seja, um porteiro, como HMO ou POS)
    • Exemplo 1: Você recebe serviços de saúde cobertos em um consultório médico da rede e, durante essa visita, um provedor fora da rede no mesmo consultório ou prática fornece serviços a você, sem o seu consentimento por escrito de que você sabia da existência desse provedor fora da rede status e que você pode incorrer em custos não cobertos.
      Exemplo 2: Um médico da rede envia sua amostra de laboratório colhida durante uma visita ao consultório da rede para um laboratório ou patologista fora da rede, sem o seu consentimento por escrito de que você sabia do status do provedor fora da rede e que pode incorrer em não -custos cobertos.
  3. Um indivíduo coberto por um plano autofinanciado recebe serviços de saúde de um provedor em um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial, onde o provedor de saúde não forneceu ao indivíduo certas informações exigidas.

Como o Beacon Health Options processa solicitações de contas surpresa não emergenciais?

Se a Beacon Health Options obtiver uma reclamação por serviços fora da rede que não foi enviada com uma fatura surpresa preenchida Formulário de Atribuição de Benefícios, Beacon Health Options processará a reclamação como de costume - isto é, negaremos a reclamação se você só tiver cobertura dentro da rede, por exemplo, HMO ou EPO, ou se o seu plano incluir benefícios fora da rede (geralmente chamados de Plano PPO ou POS), processaremos a reclamação de acordo com os termos e condições que normalmente se aplicam aos serviços fora da rede - que geralmente envolvem maior compartilhamento de custos e custos imediatos maiores do que os serviços cobertos pela rede . Em seguida, enviaremos a você um aviso - dentro ou junto com a sua Explicação dos Benefícios - explicando que o pedido pode ser uma conta surpresa e que você deve entrar em contato com a Beacon Health Options ou consultar esta página da web para obter instruções sobre o que fazer Próximo.

Se a Beacon Health Options obtiver uma reclamação por serviços fora da rede, juntamente com uma fatura surpresa preenchida Formulário de Atribuição de Benefícios, ou uma reclamação que determinamos ser uma conta surpresa sem também receber uma conta surpresa Formulário de Atribuição de Benefícios, enviaremos um aviso explicando que:

  • Seus custos diretos para os serviços relacionados à conta surpresa não serão mais altos do que se você os recebesse de um provedor na rede,
  • Sua divisão de custos para os serviços pode aumentar se um IDRE (entidade independente de resolução de disputas) decidir que a Beacon Health Options deve pagar um valor adicional (s) ao provedor pelos serviços, e
  • Você deve entrar em contato com a Beacon Health Options se o provedor fora da rede cobrar pelo serviço fora da rede.

E se a Beacon Health Options não souber que uma reclamação deve ser tratada como uma conta surpresa?

Iremos processar a reclamação conforme descrito acima e avisar que pode ser uma conta surpresa.

Se você acha que a Beacon Health Options deveria ter processado uma reclamação como uma conta surpresa, você deve preencher uma conta surpresa Formulário de Atribuição de Benefícios e enviá-lo para Beacon Health Options. Você também tem a opção de contestar nossa decisão sobre a reclamação por meio de uma reclamação.

Para obter o endereço e outras opções de contato para o envio de formulários, e para obter instruções sobre como registrar uma reclamação, consulte a seção desta página "Disputando reivindicações de serviços de emergência fora da rede ou contas surpresa".