Critérios de necessidade médica

Os critérios de necessidade médica (MNC) da Beacon, também conhecidos como critérios clínicos, são revisados e atualizados pelo menos uma vez por ano para garantir que reflitam os últimos desenvolvimentos no atendimento a indivíduos com diagnósticos de saúde comportamental. O Comitê de Gestão Médica Corporativa (CMMC) da Beacon adota, revisa, revisa e aprova os Critérios de Necessidade Médica por cliente e requisitos regulatórios.

Os critérios de necessidade médica variam de acordo com os requisitos estaduais e / ou contratuais e a cobertura de benefícios aos associados. Para determinar os critérios de necessidade médica adequados, use o seguinte como um guia:

  1. Para todos os membros do Medicare, primeiro identifique os Centros de Determinações de Cobertura Nacional (NCD) ou os Critérios de Determinações de Cobertura Local (MDC) relevantes dos Centros para Medicare e Medicaid (CMS).
  2. Se nenhum critério CMS existir para membros do Medicare e para todos os não membros do Medicare, identifique os critérios de necessidade médica personalizados relevantes.
  3. Se não houver critérios personalizados para o nível de cuidado aplicável e o tratamento estiver relacionado ao uso de substâncias, os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) seriam apropriados.
    * Exceção: Os Critérios de Teste de Laboratório de Uso de Substâncias são InterQual® Critérios de saúde comportamental.
  4. Se o nível de atendimento não estiver relacionado ao uso de substâncias, Change Healthcare's Interqual® Critérios de saúde comportamental seriam apropriados.
  5. Se 1-4 acima não forem atendidos, os critérios de necessidade médica nacional de Beacon seriam apropriados.

Os critérios históricos são fornecidos apenas para fins informativos e não estão sujeitos ao mesmo processo de revisão / prazos. Os Critérios de necessidade médica estão disponíveis online por meio de hiperlinks sempre que possível e mediante solicitação.

A seguir estão os critérios de necessidade médica da Beacon:

  1. Critérios dos Centros para Medicare e Medicaid (CMS)
    • O banco de dados de cobertura do Medicare (MCD) contém todas as determinações de cobertura nacional (NCDs) e determinações de cobertura local (LCDs).
    • Para todos os membros do Medicare, primeiro identifique os critérios NCD ou LCD relevantes.
  2. Change Healthcare's InterQual ® Critérios de saúde comportamental
    • Beacon utiliza InterQual da Change Healthcare® Critérios de necessidade médica de saúde comportamental para níveis de cuidados de saúde mental e testes de laboratório de uso de substâncias, a menos que seja indicado o contrário que critérios personalizados devem ser usados.
  3. Critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • Os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) se concentram no tratamento do uso de substâncias.
    • Para obter informações sobre os critérios ASAM, consulte o Introdução aos critérios ASAM para pacientes e famílias Copyright 2015 da American Society of Addiction Medicine. Reproduzido com permissão. Nenhum terceiro pode copiar este documento no todo ou em parte em qualquer formato ou meio sem o consentimento prévio por escrito da ASAM.
    • A menos que existam critérios personalizados (por exemplo, LOCADTR em Nova York) ou para Teste de Laboratório de Uso de Substâncias (que é encontrado em InterQual® Critérios de Saúde Comportamental), os critérios ASAM são os critérios para serviços de tratamento de uso de substâncias.
  4. Critérios Customizados
  5. Critérios de necessidade médica nacional de Beacon

Para fazer referência aos critérios de necessidade médica nacional histórica do Beacon, Clique aqui.