Critérios de Necessidade Médica

Os Critérios de Necessidade Médica (MNC) da Beacon, também conhecidos como critérios clínicos, são revisados ​​e atualizados pelo menos anualmente para garantir que reflitam os mais recentes desenvolvimentos no atendimento a indivíduos com diagnósticos de saúde comportamental. O Comitê de Gestão Médica Corporativa da Beacon (CMMC) adota, revisa, revisa e aprova os Critérios de Necessidade Médica por cliente e requisitos regulatórios.

Os Critérios de Necessidade Médica variam de acordo com os requisitos estaduais e/ou contratuais e a cobertura dos benefícios dos membros. Para determinar os Critérios de Necessidade Médica adequados, use o seguinte como guia:

  1. Para todos os membros do Medicare, primeiro identifique os critérios relevantes de Determinações de Cobertura Nacional (NCD) dos Centros para Medicare e Medicaid (CMS) ou Determinações de Cobertura Local (LCD).
  2. Se não houver critérios de CMS para membros do Medicare e para todos os não membros do Medicare, identifique os Critérios de Necessidade Médica personalizados relevantes.
  3. Se não houver critérios personalizados para o nível de atendimento aplicável e o tratamento estiver relacionado ao uso de substâncias, os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) seriam apropriados.
    * Exceção: os critérios de teste de laboratório de uso de substâncias estão no InterQual® Critérios Comportamentais de Saúde.
  4. Se o nível de atendimento não estiver relacionado ao uso de substâncias, o Interqual da Change Healthcare® Critérios de Saúde Comportamental seriam apropriados.
  5. Se 1-4 acima não forem atendidos, os Critérios de Necessidade Médica Nacional da Beacon seriam apropriados.

Os critérios históricos são fornecidos apenas para fins informativos e não estão sujeitos ao mesmo processo/prazos de revisão. Os Critérios de Necessidade Médica estão disponíveis online por meio de hiperlinks sempre que possível e estão disponíveis mediante solicitação.

A seguir estão os Critérios de Necessidade Médica do Beacon:

  1. Critérios dos Centros de Medicare e Medicaid (CMS)
    • O banco de dados de cobertura do Medicare (MCD) contém todas as determinações de cobertura nacional (NCDs) e determinações de cobertura local (LCDs).
    • Para todos os membros do Medicare, primeiro identifique os critérios NCD ou LCD relevantes.
  2. Mude o InterQual da Healthcare ® Critérios de Saúde Comportamental
    • Beacon utiliza InterQual da Change Healthcare® Critérios de Necessidade Médica de Saúde Comportamental para níveis de cuidados de saúde mental e testes de laboratório de uso de substâncias, salvo indicação em contrário de que Critérios Personalizados devem ser usados.
  3. Critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • Os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) se concentram no tratamento do uso de substâncias.
    • Para obter informações sobre os Critérios ASAM, consulte o Introdução aos Critérios ASAM para Pacientes e Famílias Copyright 2015 pela American Society of Addiction Medicine. Reimpresso com permissão. Nenhum terceiro pode copiar este documento no todo ou em parte em qualquer formato ou meio sem o consentimento prévio por escrito da ASAM.
    • A menos que existam critérios personalizados (por exemplo, LOCADTR em Nova York) ou para Testes de Laboratório de Uso de Substâncias (que podem ser encontrados em InterQual® Critérios de Saúde Comportamental), os critérios ASAM são os critérios para serviços de tratamento de uso de substâncias.
  4. Critérios personalizados
  5. Critérios Nacionais de Necessidade Médica da Beacon