Os Critérios de Necessidade Médica (MNC) da Beacon, também conhecidos como critérios clínicos, são revisados e atualizados pelo menos anualmente para garantir que reflitam os mais recentes desenvolvimentos no atendimento a indivíduos com diagnósticos de saúde comportamental. O Comitê de Gestão Médica Corporativa da Beacon (CMMC) adota, revisa, revisa e aprova os Critérios de Necessidade Médica por cliente e requisitos regulatórios.
Os Critérios de Necessidade Médica variam de acordo com os requisitos estaduais e/ou contratuais e a cobertura dos benefícios dos membros. Para determinar os Critérios de Necessidade Médica adequados, use o seguinte como guia:
- Para todos os membros do Medicare, primeiro identifique os critérios relevantes de Determinações de Cobertura Nacional (NCD) dos Centros para Medicare e Medicaid (CMS) ou Determinações de Cobertura Local (LCD).
- Se não houver critérios de CMS para membros do Medicare e para todos os não membros do Medicare, identifique os Critérios de Necessidade Médica personalizados relevantes.
- Se não houver critérios personalizados para o nível de atendimento aplicável e o tratamento estiver relacionado ao uso de substâncias, os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) seriam apropriados.
* Exceção: os critérios de teste de laboratório de uso de substâncias estão no InterQual® Critérios Comportamentais de Saúde. - Se o nível de atendimento não estiver relacionado ao uso de substâncias, o Interqual da Change Healthcare® Critérios de Saúde Comportamental seriam apropriados.
- Se 1-4 acima não forem atendidos, os Critérios de Necessidade Médica Nacional da Beacon seriam apropriados.
Os critérios históricos são fornecidos apenas para fins informativos e não estão sujeitos ao mesmo processo/prazos de revisão. Os Critérios de Necessidade Médica estão disponíveis online por meio de hiperlinks sempre que possível e estão disponíveis mediante solicitação.
A seguir estão os Critérios de Necessidade Médica do Beacon:
- Critérios dos Centros de Medicare e Medicaid (CMS)
- O banco de dados de cobertura do Medicare (MCD) contém todas as determinações de cobertura nacional (NCDs) e determinações de cobertura local (LCDs).
- Para todos os membros do Medicare, primeiro identifique os critérios NCD ou LCD relevantes.
- Mude o InterQual da Healthcare ® Critérios de Saúde Comportamental
- Beacon utiliza InterQual da Change Healthcare® Critérios de Necessidade Médica de Saúde Comportamental para níveis de cuidados de saúde mental e testes de laboratório de uso de substâncias, salvo indicação em contrário de que Critérios Personalizados devem ser usados.
- Critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM)
- Os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) se concentram no tratamento do uso de substâncias.
- Para obter informações sobre os Critérios ASAM, consulte o Introdução aos Critérios ASAM para Pacientes e Famílias Copyright 2015 pela American Society of Addiction Medicine. Reimpresso com permissão. Nenhum terceiro pode copiar este documento no todo ou em parte em qualquer formato ou meio sem o consentimento prévio por escrito da ASAM.
- A menos que existam critérios personalizados (por exemplo, LOCADTR em Nova York) ou para Testes de Laboratório de Uso de Substâncias (que podem ser encontrados em InterQual® Critérios de Saúde Comportamental), os critérios ASAM são os critérios para serviços de tratamento de uso de substâncias.
- Critérios personalizados
- Necessidade médica específica da rede
- No link acima, escolha o plano apropriado.
- Em seguida, escolha Acessar informações clínicas clicando no botão azul “Saiba mais”.
- Os Critérios de Necessidade Médica podem ser encontrados nessa página.
- Cuidados de Saúde Comportamental MCG Saúde Critérios (anteriormente conhecidos como Diretrizes de Cuidados Milliman) são usados para alguns planos, conforme observado nas Páginas Específicas da Rede.
- Critérios Específicos do Estado
- Maryland - 11.101 Análise do Comportamento Aplicada (ABA)
- New York
Em conformidade com os Princípios Orientadores do Estado de NY para a Revisão e Aprovação de Critérios de Revisão Clínica para Serviços de Saúde Mental, a Beacon pode usar apenas um nível de critério de atendimento para todos os negócios de NY. Assim, apenas os critérios de permanência continuada da Interqual serão usados para revisão dos serviços de saúde mental em NY, independentemente de onde o membro esteja no episódio de tratamento. - Rhode Island
- Texas
- Necessidade médica específica da rede
- Critérios Nacionais de Necessidade Médica da Beacon