Критерии медицинской необходимости Beacon (MNC), также известные как клинические критерии, пересматриваются и обновляются не реже одного раза в год, чтобы гарантировать, что они отражают последние разработки в обслуживании людей с диагнозами поведенческого здоровья. Комитет корпоративного медицинского управления Beacon (CMMC) принимает, рассматривает, пересматривает и утверждает критерии медицинской необходимости для каждого клиента и нормативные требования.
Критерии медицинской необходимости варьируются в зависимости от штата и/или требований контракта и страхового покрытия участников. Чтобы определить правильные критерии медицинской необходимости, используйте в качестве руководства следующее:
- Для всех участников программы Medicare сначала определите соответствующие центры Medicare и Medicaid (CMS), критерии определения национального покрытия (NCD) или определения местного покрытия (LCD).
- Если критерии CMS не существуют для участников программы Medicare и для всех участников, не являющихся участниками программы Medicare, укажите соответствующие пользовательские критерии медицинской необходимости.
- Если для применимого уровня медицинской помощи не существует специальных критериев, а лечение связано с употреблением психоактивных веществ, уместными будут критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM).
* Исключение: Критерии лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ находятся в InterQual.® Поведенческие критерии здоровья. - Если уровень обслуживания не связан с употреблением психоактивных веществ, Изменить Interqual Healthcare® Поведенческие критерии здоровья были бы уместны.
- Если пункты 1–4, указанные выше, не соблюдены, применимы национальные критерии медицинской необходимости компании Beacon.
Исторические критерии предоставляются только в информационных целях и не подлежат такому же процессу проверки/временным рамкам. Критерии медицинской необходимости доступны онлайн через гиперссылки, когда это возможно, и доступны по запросу.
Ниже приведены критерии медицинской необходимости Beacon:
- Критерии центров Medicare и Medicaid (CMS)
- База данных покрытия Medicare (MCD) содержит все определения национального покрытия (NCD) и определения местного покрытия (LCD).
- Для всех участников Medicare сначала определите соответствующие критерии NCD или LCD.
- Изменить InterQual здравоохранения ® Поведенческие критерии здоровья
- Beacon использует InterQual от Change Healthcare® Поведенческое здоровье Критерии медицинской необходимости для уровня психического здоровья и лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ, если не указано иное, что следует использовать пользовательские критерии.
- Критерии Американского общества наркологии (ASAM)
- Критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM) сосредоточены на лечении зависимости.
- Для получения информации о критериях ASAM см. Введение в критерии ASAM для пациентов и их семей Авторские права принадлежат Американскому обществу наркологии, 2015 г. Перепечатано с разрешения. Никакая третья сторона не может копировать этот документ полностью или частично в любом формате или на любом носителе без предварительного письменного согласия ASAM.
- Если не существует пользовательских критериев (например, LOCADTR в Нью-Йорке) или для лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ (которое находится в InterQual® Behavioral Health Criteria), критерии ASAM — это критерии предоставления услуг по лечению зависимости от психоактивных веществ.
- Пользовательские критерии
- Медицинская необходимость для конкретной сети
- По ссылке выше выберите подходящий план.
- Затем выберите «Доступ к клинической информации», нажав синюю кнопку «Подробнее».
- Критерии медицинской необходимости можно найти на этой странице.
- MCG Health Поведенческое здравоохранение Критерии (ранее известные как Руководство по уходу за Миллиманом) используются для некоторых планов, как указано на страницах для конкретных сетей.
- Государственные критерии
- Мэриленд - 11.101 Прикладной анализ поведения (ABA)
- Нью-Йорк
В соответствии с Руководящими принципами штата Нью-Йорк по рассмотрению и утверждению критериев клинической проверки для психиатрических служб компания Beacon может использовать критерии медицинского обслуживания только одного уровня для всех видов деятельности в Нью-Йорке. Соответственно, для проверки психиатрических услуг в Нью-Йорке будут использоваться только критерии Interqual для продолжительного пребывания, независимо от того, на какой стадии лечения находится участник. - Род-Айленд
- Техас
- Медицинская необходимость для конкретной сети
- Национальные критерии медицинской необходимости Beacon