Критерии медицинской необходимости

Критерии медицинской необходимости Beacon (MNC), также известные как клинические критерии, пересматриваются и обновляются не реже одного раза в год, чтобы гарантировать, что они отражают последние разработки в обслуживании людей с диагнозами поведенческого здоровья. Комитет корпоративного медицинского управления Beacon (CMMC) принимает, рассматривает, пересматривает и утверждает критерии медицинской необходимости для каждого клиента и нормативные требования.

Критерии медицинской необходимости варьируются в зависимости от штата и/или требований контракта и страхового покрытия участников. Чтобы определить правильные критерии медицинской необходимости, используйте в качестве руководства следующее:

1. Для всех участников программы Medicare сначала определите соответствующие центры Medicare и Medicaid (CMS), критерии определения национального покрытия (NCD) или определения местного покрытия (LCD).
2. Если критерии CMS не существуют для участников программы Medicare и для всех участников, не являющихся участниками программы Medicare, укажите соответствующие пользовательские критерии медицинской необходимости.
3. Если для применимого уровня медицинской помощи не существует специальных критериев, а лечение связано с употреблением психоактивных веществ, уместными будут критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM).
   * Исключение: Критерии лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ находятся в InterQual.^® Поведенческие критерии здоровья.
4. Если уровень обслуживания не связан с употреблением психоактивных веществ, Изменить Interqual Healthcare^® Поведенческие критерии здоровья были бы уместны.
5. Если пункты 1–4, указанные выше, не соблюдены, применимы национальные критерии медицинской необходимости компании Beacon.

Исторические критерии предоставляются только в информационных целях и не подлежат такому же процессу проверки/временным рамкам. Критерии медицинской необходимости доступны онлайн через гиперссылки, когда это возможно, и доступны по запросу.

Ниже приведены критерии медицинской необходимости Beacon:

1. Критерии центров Medicare и Medicaid (CMS)
   • База данных покрытия Medicare (MCD) содержит все определения национального покрытия (NCD) и определения местного покрытия (LCD).
   • Для всех участников Medicare сначала определите соответствующие критерии NCD или LCD.
2. Изменить InterQual здравоохранения ^® Поведенческие критерии здоровья
   • Beacon использует InterQual от Change Healthcare^® Поведенческое здоровье Критерии медицинской необходимости для уровня психического здоровья и лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ, если не указано иное, что следует использовать пользовательские критерии.
3. Критерии Американского общества наркологии (ASAM)
   • Критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM) сосредоточены на лечении зависимости.
   • Для получения информации о критериях ASAM см. Введение в критерии ASAM для пациентов и их семей Авторские права принадлежат Американскому обществу наркологии, 2015 г. Перепечатано с разрешения. Никакая третья сторона не может копировать этот документ полностью или частично в любом формате или на любом носителе без предварительного письменного согласия ASAM.
   • Если не существует пользовательских критериев (например, LOCADTR в Нью-Йорке) или для лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ (которое находится в InterQual^® Behavioral Health Criteria), критерии ASAM — это критерии предоставления услуг по лечению зависимости от психоактивных веществ.
4. Пользовательские критерии
   • Медицинская необходимость для конкретной сети
     • По ссылке выше выберите подходящий план.
     • Затем выберите «Доступ к клинической информации», нажав синюю кнопку «Подробнее».
     • Критерии медицинской необходимости можно найти на этой странице.
   • MCG Health Поведенческое здравоохранение Критерии (ранее известные как Руководство по уходу за Миллиманом) используются для некоторых планов, как указано на страницах для конкретных сетей.
   • Государственные критерии
     • Мэриленд - 11.101 Прикладной анализ поведения (ABA)
     • Нью-Йорк
       В соответствии с Руководящими принципами штата Нью-Йорк по рассмотрению и утверждению критериев клинической проверки для психиатрических служб компания Beacon может использовать критерии медицинского обслуживания только одного уровня для всех видов деятельности в Нью-Йорке. Соответственно, для проверки психиатрических услуг в Нью-Йорке будут использоваться только критерии Interqual для продолжительного пребывания, независимо от того, на какой стадии лечения находится участник.
       • Клинические критерии Beacon New York
       • 6.103 Критерии определения психической инвалидности для иждивенцев (Империя)
     • Род-Айленд
       • BCBS-RI – Интенсивное лечение детей и семей (CFIT)
     • Техас
       • Сроки использования маяков и пересмотра уведомлений
5. Национальные критерии медицинской необходимости Beacon
   • NMNC 4.401.07 Мобильный кризис
   • NMNC 5.504.06 Амбулаторная психиатрическая терапия на дому (HBT) (дети-подростки)
   • NMNC 6.603.07 Приходящая психиатрическая медсестра (медицинские услуги на дому) (дети-подростки)
   • NMNC 7.200.02 Назальный спрей Spravato™ (эскетамин) для лечения БДР с суицидальными наклонностями
   • NMNC 7.201.03 Spravato™ (эскетамин) для лечения резистентной депрессии
   • NMNC 7.300.02 Зулрессо (брексанолон)