Критерии медицинской необходимости

Критерии медицинской необходимости Beacon (MNC), также известные как клинические критерии, пересматриваются и обновляются не реже одного раза в год, чтобы гарантировать, что они отражают последние достижения в обслуживании людей с диагнозами поведенческого здоровья. Комитет корпоративного медицинского управления (CMMC) Beacon принимает, рассматривает, пересматривает и утверждает критерии медицинской необходимости для каждого клиента и нормативные требования.

Критерии медицинской необходимости варьируются в зависимости от требований штата и / или контрактов, а также в зависимости от размера страхового покрытия участников. Для определения надлежащих критериев медицинской необходимости используйте следующие рекомендации:

  1. Для всех участников программы Medicare сначала определите соответствующие критерии для определения национального покрытия (НИЗ) Центров Medicare и Medicaid (CMS) или критерии местного покрытия (LCD).
  2. Если не существует критериев CMS для участников Medicare и для всех участников, не являющихся участниками Medicare, определите соответствующие индивидуальные критерии медицинской необходимости.
  3. Если не существует индивидуальных критериев для применимого уровня помощи и лечение связано с употреблением психоактивных веществ, подходящими будут критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM).
    * Исключение: критерии лабораторного тестирования на использование веществ указаны в InterQual.® Критерии поведенческого здоровья.
  4. Если уровень медицинского обслуживания не связан с употреблением психоактивных веществ, измените Interqual в здравоохранении.® Критерии поведенческого здоровья будут подходящими.
  5. Если пункты 1–4 выше не соблюдены, подойдут Национальные критерии медицинской необходимости Beacon.

Исторические критерии приведены только для информационных целей и не подлежат рассмотрению в рамках одного и того же процесса / сроков. Критерии медицинской необходимости доступны в Интернете по гиперссылкам, когда это возможно, и по запросу.

Ниже приведены критерии медицинской необходимости Beacon:

  1. Центры Medicare и Medicaid (CMS) Критерии
    • База данных покрытия Medicare (MCD) содержит все определения национального покрытия (NCD) и определения местного покрытия (LCD).
    • Для всех участников Medicare сначала определите соответствующие критерии НИЗ или ЖКД.
  2. Измените InterQual в сфере здравоохранения ® Критерии поведенческого здоровья
    • Beacon использует InterQual от Change Healthcare® Психологическое здоровье Критерии медицинской необходимости для уровней психического здоровья и лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ, если не указано иное, следует использовать специальные критерии.
  3. Критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM)
    • Критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM) сосредоточены на лечении от наркозависимости.
    • Для получения информации о критериях ASAM см. Введение в критерии ASAM для пациентов и семей Авторское право 2015 г. Американского общества наркологической медицины. Печатается с разрешения. Никакая третья сторона не может копировать этот документ полностью или частично в любом формате или на любом носителе без предварительного письменного согласия ASAM.
    • Если не существует специальных критериев (например, LOCADTR в Нью-Йорке) или для лабораторного тестирования использования веществ (которое можно найти в InterQual® Критерии поведенческого здоровья), критерии ASAM - это критерии для оказания услуг по лечению наркозависимости.
  4. Пользовательские критерии
  5. Национальные критерии медицинской необходимости Beacon

Чтобы сослаться на исторические национальные критерии медицинской необходимости Бикона, кликните сюда.