Критерии медицинской необходимости

Критерии медицинской необходимости Beacon (MNC), также известные как клинические критерии, пересматриваются и обновляются не реже одного раза в год, чтобы гарантировать, что они отражают последние разработки в обслуживании людей с диагнозами поведенческого здоровья. Комитет корпоративного медицинского управления Beacon (CMMC) принимает, рассматривает, пересматривает и утверждает критерии медицинской необходимости для каждого клиента и нормативные требования.

Критерии медицинской необходимости варьируются в зависимости от штата и/или требований контракта и страхового покрытия участников. Чтобы определить правильные критерии медицинской необходимости, используйте в качестве руководства следующее:

  1. Для всех участников программы Medicare сначала определите соответствующие центры Medicare и Medicaid (CMS), критерии определения национального покрытия (NCD) или определения местного покрытия (LCD).
  2. Если критерии CMS не существуют для участников программы Medicare и для всех участников, не являющихся участниками программы Medicare, укажите соответствующие пользовательские критерии медицинской необходимости.
  3. Если для применимого уровня медицинской помощи не существует специальных критериев, а лечение связано с употреблением психоактивных веществ, уместными будут критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM).
    * Исключение: Критерии лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ находятся в InterQual.® Поведенческие критерии здоровья.
  4. Если уровень обслуживания не связан с употреблением психоактивных веществ, Изменить Interqual Healthcare® Поведенческие критерии здоровья были бы уместны.
  5. Если пункты 1–4, указанные выше, не соблюдены, применимы национальные критерии медицинской необходимости компании Beacon.

Исторические критерии предоставляются только в информационных целях и не подлежат такому же процессу проверки/временным рамкам. Критерии медицинской необходимости доступны онлайн через гиперссылки, когда это возможно, и доступны по запросу.

Ниже приведены критерии медицинской необходимости Beacon:

  1. Критерии центров Medicare и Medicaid (CMS)
    • База данных покрытия Medicare (MCD) содержит все определения национального покрытия (NCD) и определения местного покрытия (LCD).
    • Для всех участников Medicare сначала определите соответствующие критерии NCD или LCD.
  2. Изменить InterQual здравоохранения ® Поведенческие критерии здоровья
    • Beacon использует InterQual от Change Healthcare® Поведенческое здоровье Критерии медицинской необходимости для уровня психического здоровья и лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ, если не указано иное, что следует использовать пользовательские критерии.
  3. Критерии Американского общества наркологии (ASAM)
    • Критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM) сосредоточены на лечении зависимости.
    • Для получения информации о критериях ASAM см. Введение в критерии ASAM для пациентов и их семей Авторские права принадлежат Американскому обществу наркологии, 2015 г. Перепечатано с разрешения. Никакая третья сторона не может копировать этот документ полностью или частично в любом формате или на любом носителе без предварительного письменного согласия ASAM.
    • Если не существует пользовательских критериев (например, LOCADTR в Нью-Йорке) или для лабораторного тестирования на употребление психоактивных веществ (которое находится в InterQual® Behavioral Health Criteria), критерии ASAM — это критерии предоставления услуг по лечению зависимости от психоактивных веществ.
  4. Пользовательские критерии
  5. Национальные критерии медицинской необходимости Beacon