Mga Panukalang Batas na Hindi Pang-emergency

Hindi ka mananagot para sa mga gastos ng mga "sorpresa na bayarin" para sa mga serbisyo na wala sa network, maliban sa anumang pagbabahagi ng gastos sa network (in-network copay, coinsurance at / o maibabawas) na nalalapat sa ilalim ng iyong plano.

Ano ang isang "sorpresa na bayarin"? Ano ang ilang halimbawa?

Hindi lahat ng mga serbisyo na wala sa network ay sorpresa na singil. Ang isang sorpresa na panukalang batas ay isang panukalang batas para sa saklaw na mga serbisyo na hindi pang-emergency na pangangalaga na ibinigay noong Abril 1, 2015, kung saan nalalapat ang isa sa mga sumusunod na sitwasyon:

  1. Nakatanggap ka ng mga saklaw na serbisyong pangkalusugan mula sa isang out-of-network na manggagamot sa isang in-network na ospital o ambatory surgical center, sa alinman sa mga sumusunod na pangyayari:
    • Ang isang in-network na manggagamot ay hindi magagamit
      Halimbawa: Hindi ka sasabihin na ang nakaiskedyul na in-network na siruhano ay lumabas mula sa pamamaraan at sumugod ang isang siruhano sa labas ng network.
    • Ang isang manggagamot na nasa labas ng network ay naghahatid ng mga serbisyo at hindi mo alam na ang manggagamot ay wala sa network
      Halimbawa: Nakatanggap ka ng mga saklaw na serbisyong pangkalusugan sa isang nasa-network na sentro ng pag-opera ng pag-opera, at sa pagdalaw na iyon ng isang out-of-network anesthesiologist ay nagbibigay sa iyo ng mga serbisyo, nang hindi mo nalalaman ang katayuan sa labas ng network ng doktor.
    • Kailangan mo ng mga hindi inaasahang serbisyong medikal habang tumatanggap ng iba pang mga serbisyo
      Halimbawa: Ang mga hindi inaasahang pangangailangang medikal ay lumitaw at ang isang siruhano sa labas ng network ay dinala upang maisagawa ang mga hindi inaasahang serbisyo.

    Kung ang isang tagapagbigay ng network ay magagamit at pinili mo upang makatanggap ng mga serbisyo mula sa isang hindi nakikilahok na tagabigay pa rin, kung gayon hindi ito isang sorpresa na singil.

  2. Ang isang in-network na manggagamot ay nag-refer sa iyo sa isang out-of-network provider, at nakatanggap ka ng mga saklaw na serbisyong pangkalusugan nang hindi nakasulat na pahintulot na kinikilala na ikaw:
    • Alam na ikaw ay tinutukoy sa isang out-of-network provider, at
    • Alam na ang pagkuha ng mga serbisyo mula sa provider na wala sa network ay maaaring magresulta sa mga gastos na hindi saklaw ng Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon

    Ang isang referral sa isang hindi nakikilahok na tagabigay ay nangyayari kapag:

    • ang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ay ginaganap ng isang hindi lalahok na tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa tanggapan ng nakikilahok na manggagamot o kasanayan sa panahon ng parehong pagbisita;
    • ang kalahok na manggagamot ay nagpapadala ng isang ispesimen na kinuha mula sa pasyente sa tanggapan ng manggagamot sa isang hindi nakikilahok na laboratoryo o pathologist; o
    • para sa anumang iba pang mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan kapag ang mga referral ay kinakailangan sa ilalim ng kontrata ng kasapi (ibig sabihin, isang tagapagbantay ng gateway tulad ng HMO o POS)
    • Halimbawa 1: Nakatanggap ka ng mga saklaw na serbisyong pangkalusugan sa tanggapan ng isang in-network na manggagamot, at sa panahon ng pagbisita na iyon sa isang out-of-network provider sa iisang tanggapan o kasanayan ay nagbibigay sa iyo ng mga serbisyo, nang walang iyong nakasulat na pahintulot na alam mo ang nasa labas ng network ng tagapagbigay katayuan at maaari kang magkaroon ng mga hindi saklaw na gastos.
      Halimbawa 2: Ang isang in-network na manggagamot ay nagpapadala ng iyong dalubhasa sa lab na kinuha habang nasa isang network na pagbisita sa tanggapan sa isang labas ng network na lab o pathologist, nang wala ang iyong nakasulat na pahintulot na alam mo ang katayuan sa labas ng network ng provider na iyon at maaari kang magkaroon -natuklasan gastos.
  3. Ang isang indibidwal na sakop ng isang plano na pinondohan ng sarili ay tumatanggap ng mga serbisyong pangkalusugan mula sa isang tagapagbigay sa isang ospital o sentro ng pag-opera ng ambatoryo, kung saan hindi ibinigay ng tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa indibidwal ang tiyak na kinakailangang impormasyon.

Paano pinoproseso ng proseso ng Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon para sa mga singil na sorpresa na hindi pang-emergency?

Kung ang Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon ay nakakakuha ng isang paghahabol para sa mga serbisyo na wala sa network na hindi isinumite nang may nakumpletong sorpresa na singil Pagtatalaga ng Form ng Mga Pakinabang, Iproseso ng Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon ang pag-angkin tulad ng dati - iyon ay, tatanggihan namin ang pag-angkin kung mayroon ka lamang sakup na in-network, hal, HMO o EPO, o, kung may kasamang mga benepisyo sa labas ng network ang iyong plano (karaniwang tinatawag na Plano ng PPO o POS), iproseso namin ang pag-angkin ayon sa mga tuntunin at kundisyon na karaniwang nalalapat sa mga serbisyo na wala sa network - na karaniwang nagsasangkot ng mas mataas na pagbabahagi ng gastos at mas mataas na mga gastos sa labas ng bulsa kaysa sa mga saklaw na mga serbisyo sa network . Padadalhan ka namin ng paunawa - alinman sa loob, o kasama ng iyong Paliwanag ng Mga Pakinabang - na nagpapaliwanag na ang habol ay maaaring isang sorpresa na singil, at dapat kang makipag-ugnay sa Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon o sumangguni sa web page na ito para sa mga tagubilin sa kung ano ang gagawin susunod na

Kung ang Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon ay nakakakuha ng isang paghahabol para sa mga serbisyo na wala sa network kasama ang isang nakumpletong sorpresa na singil Pagtatalaga ng Form ng Mga Pakinabang, o isang paghahabol na tinutukoy namin ay isang sorpresa na singil nang hindi rin nakakatanggap ng isang sorpresa na singil Pagtatalaga ng Form ng Mga Pakinabang, padadalhan ka namin ng paunawa na nagpapaliwanag na:

  • Ang iyong mga gastos sa labas ng bulsa para sa mga serbisyong nauugnay sa sorpresa na singil ay hindi magiging mas mataas kaysa sa kung natanggap mo sila mula sa isang in-network provider,
  • Ang iyong pagbabahagi ng gastos para sa mga serbisyo ay maaaring tumaas kung ang isang IDRE (independyenteng resolusyon na nilalang na entidad) ay nagpasiya na ang Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon ay dapat magbayad ng isang (mga) karagdagang halaga sa provider para sa mga serbisyo, at
  • Dapat kang makipag-ugnay sa Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon kung sisingilin ka ng out-of-network provider para sa serbisyo na wala sa network.

Paano kung ang Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon ay hindi alam ang isang paghahabol na dapat hawakan bilang isang sorpresa na singil?

Iproseso namin ang pag-angkin tulad ng inilarawan sa itaas at magbibigay ng abiso na maaaring ito ay isang sorpresa na singil.

Kung sa palagay mo dapat na naproseso ng mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon ang isang paghahabol bilang isang sorpresa na singil, dapat mong kumpletuhin ang isang sorpresa na singil Pagtatalaga ng Form ng Mga Pakinabang at isumite ito sa Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon Mayroon ka ring pagpipilian upang pag-alitan ang aming desisyon sa pag-angkin sa pamamagitan ng pagsampa ng isang karaingan.

Para sa address at iba pang mga pagpipilian sa pakikipag-ugnay para sa pagsusumite ng mga form, at para sa mga tagubilin sa paghahain ng isang karaingan, tingnan ang seksyon sa pahinang ito na "Pagtatalo sa Mga Claim para sa Mga Serbisyong Pang-emergency na Out-of-Network o Mga Surprise Bill."