Pamantayan sa Pangangailangan sa Medikal

Ang Beacon's Medical Necessity Criteria (MNC), na kilala rin bilang klinikal na pamantayan, ay sinusuri at ina-update nang hindi bababa sa taun-taon upang matiyak na ipinapakita ng mga ito ang pinakabagong mga pag-unlad sa paglilingkod sa mga indibidwal na may mga diagnosis sa kalusugan ng pag-uugali. Ang Beacon's Corporate Medical Management Committee (CMMC) ay nagpapatibay, nagsusuri, nagre-rebisa at nag-aapruba ng Mga Pamantayan sa Medikal na Pangangailangan sa bawat kliyente at mga kinakailangan sa regulasyon.

Ang Pamantayan sa Pangangailangan sa Medikal ay nag-iiba ayon sa mga kinakailangan ng estado at/o kontraktwal at saklaw ng benepisyo ng miyembro. Upang matukoy ang wastong Pamantayan sa Pangangailangan sa Medikal, gamitin ang sumusunod bilang gabay:

  1. Para sa lahat ng miyembro ng Medicare, tukuyin muna ang mga nauugnay na Center para sa Medicare at Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) o Local Coverage Determinations (LCD) Criteria.
  2. Kung walang umiiral na pamantayan ng CMS para sa mga miyembro ng Medicare at para sa lahat ng hindi miyembro ng Medicare, tukuyin ang nauugnay na custom na Pamantayan sa Pangangailangan sa Medikal.
  3. Kung walang umiiral na custom na pamantayan para sa naaangkop na antas ng pangangalaga at ang paggamot ay nauugnay sa paggamit ng sangkap, ang pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) ay magiging angkop.
    * Exception: Ang Substance Use Lab Testing Criteria ay nasa InterQual® Pamantayan sa Kalusugan ng Pag-uugali.
  4. Kung ang antas ng pangangalaga ay hindi nauugnay sa paggamit ng substance, Change Healthcare's Interqual® Ang Pamantayan sa Kalusugan ng Pag-uugali ay magiging angkop.
  5. Kung ang 1-4 sa itaas ay hindi natutugunan, ang National Medical Necessity Criteria ng Beacon ay magiging angkop.

Ang mga makasaysayang pamantayan ay ibinibigay para sa mga layuning pang-impormasyon lamang at hindi napapailalim sa parehong proseso ng pagsusuri/timeframe. Ang Pamantayan sa Medikal na Pangangailangan ay makukuha online sa pamamagitan ng mga hyperlink hangga't maaari at magagamit kapag hiniling.

Ang mga sumusunod ay Pamantayan sa Medikal na Pangangailangan ng Beacon:

  1. Mga Sentro para sa Pamantayan ng Medicare at Medicaid (CMS).
    • Ang Medicare Coverage Database (MCD) ay naglalaman ng lahat ng National Coverage Determinations (NCDs) at Local Coverage Determinations (LCDs).
    • Para sa lahat ng miyembro ng Medicare, tukuyin muna ang nauugnay na Pamantayan sa NCD o LCD.
  2. Baguhin ang InterQual ng Healthcare ® Pamantayan sa Kalusugan ng Pag-uugali
    • Ginagamit ng Beacon ang InterQual ng Change Healthcare® Pamantayan ng Pangangailangan sa Medikal na Kalusugan ng Pag-uugali para sa mga antas ng pangangalaga sa kalusugan ng isip at pagsusuri sa lab sa paggamit ng sangkap, maliban kung binanggit na dapat gamitin ang Custom na Pamantayan.
  3. Pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM).
    • Ang Pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) ay nakatuon sa paggamot sa paggamit ng sangkap.
    • Para sa impormasyon tungkol sa The ASAM Criteria, tingnan ang Panimula sa Ang Pamantayan ng ASAM para sa mga Pasyente at Pamilya Copyright 2015 ng American Society of Addiction Medicine. Muling na-print nang may pahintulot. Walang third party na maaaring kopyahin ang dokumentong ito nang buo o bahagi sa anumang format o medium nang walang paunang nakasulat na pahintulot ng ASAM.
    • Maliban na lang kung mayroong custom na pamantayan (hal., LOCADTR sa New York) o para sa Substance Use Lab Testing (na matatagpuan sa InterQual® Pamantayan sa Kalusugan ng Pag-uugali), ang pamantayan ng ASAM ay ang pamantayan para sa mga serbisyo sa paggamot sa paggamit ng sangkap.
  4. Custom na Pamantayan
  5. Pambansang Pamantayan sa Pangangailangan sa Medikal ng Beacon