Tiêu chí Cần thiết về Y tế

Tiêu chí Cần thiết về Y tế của Beacon (MNC), còn được gọi là tiêu chí lâm sàng, được xem xét và cập nhật ít nhất hàng năm để đảm bảo rằng chúng phản ánh những phát triển mới nhất trong việc phục vụ các cá nhân có chẩn đoán sức khỏe hành vi. Ủy ban Quản lý Y tế Doanh nghiệp của Beacon (CMMC) thông qua, xem xét, sửa đổi và phê duyệt Tiêu chí Cần thiết về Y tế cho mỗi khách hàng và các yêu cầu quy định.

Tiêu chí Cần thiết về Y tế thay đổi tùy theo yêu cầu của tiểu bang và / hoặc hợp đồng và bảo hiểm phúc lợi thành viên. Để xác định Tiêu chí Cần thiết về Y tế, hãy sử dụng thông tin sau làm hướng dẫn:

1. Đối với tất cả các thành viên Medicare, trước tiên hãy xác định các Tiêu chí về Quyết định Bảo hiểm Quốc gia (NCD) của Trung tâm Medicare và Medicaid (CMS) hoặc Tiêu chí về Quyết định Bảo hiểm Địa phương (LCD).
2. Nếu không có tiêu chí CMS nào cho các thành viên Medicare và cho tất cả các thành viên không phải là Medicare, hãy xác định các Tiêu chí Cần thiết về Y tế tùy chỉnh có liên quan.
3. Nếu không tồn tại tiêu chí tùy chỉnh cho mức độ chăm sóc áp dụng và việc điều trị có liên quan đến việc sử dụng chất gây nghiện, thì tiêu chí của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM) sẽ phù hợp.
   * Ngoại lệ: Tiêu chí Kiểm tra Phòng thí nghiệm Sử dụng Chất ở trong InterQual^® Tiêu chí Sức khỏe Hành vi.
4. Nếu mức độ chăm sóc không liên quan đến việc sử dụng chất kích thích, Thay đổi liên ngành của Chăm sóc sức khỏe^® Tiêu chí Sức khỏe Hành vi sẽ phù hợp.
5. Nếu 1-4 ở trên không được đáp ứng, Tiêu chí Y tế Cần thiết Quốc gia của Beacon sẽ phù hợp.

Các tiêu chí lịch sử chỉ được cung cấp cho mục đích thông tin và không phải tuân theo cùng một quy trình / khung thời gian xem xét. Tiêu chí Cần thiết về Y tế có sẵn trực tuyến thông qua các siêu liên kết bất cứ khi nào có thể và được cung cấp theo yêu cầu.

Sau đây là các Tiêu chí Cần thiết về Y tế của Beacon:

1. Tiêu chí của Trung tâm Medicare và Medicaid (CMS)
   • Cơ sở dữ liệu Bảo hiểm Medicare (MCD) để chứa tất cả các Quyết định Bảo hiểm Quốc gia (NCD) và Các Quyết định Bảo hiểm Địa phương (LCD).
   • Đối với tất cả các thành viên Medicare, trước tiên hãy xác định Tiêu chí NCD hoặc LCD có liên quan.
2. Thay đổi InterQual của Healthcare ^® Tiêu chí Sức khỏe Hành vi
   • Beacon sử dụng Change Healthcare's InterQual^® Sức khỏe Hành vi Y tế Tiêu chí Cần thiết về mức độ chăm sóc sức khỏe tâm thần và kiểm tra trong phòng thí nghiệm sử dụng chất gây nghiện, trừ khi có ghi chú khác rằng nên sử dụng Tiêu chí Tùy chỉnh.
3. Tiêu chí của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM)
   • Tiêu chí của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ (ASAM) tập trung vào điều trị sử dụng chất gây nghiện.
   • Để biết thông tin về Tiêu chí ASAM, hãy xem Giới thiệu về Tiêu chí ASAM cho Bệnh nhân và Gia đình Bản quyền năm 2015 của Hiệp hội Y học Nghiện Hoa Kỳ. Tái bản với sự cho phép. Không bên thứ ba nào có thể sao chép toàn bộ hoặc một phần tài liệu này ở bất kỳ định dạng hoặc phương tiện nào mà không có sự đồng ý trước bằng văn bản của ASAM.
   • Trừ khi tồn tại tiêu chí tùy chỉnh (ví dụ: LOCADTR ở New York) hoặc cho Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm sử dụng chất (được tìm thấy trong InterQual^® Tiêu chí Sức khỏe Hành vi), tiêu chí ASAM là tiêu chí cho các dịch vụ điều trị sử dụng chất gây nghiện.
4. Tiêu chí tùy chỉnh
   • Sự cần thiết của mạng lưới y tế cụ thể
     • Từ liên kết trên, chọn phương án thích hợp.
     • Sau đó, chọn Truy cập thông tin lâm sàng bằng cách nhấp vào nút “Tìm hiểu thêm” màu xanh lam.
     • Có thể tìm thấy Tiêu chí Cần thiết về Y tế trên trang đó.
   • MCG Health Chăm sóc sức khỏe hành vi Tiêu chí (trước đây được gọi là Hướng dẫn chăm sóc Milliman) được sử dụng cho một số chương trình, như đã lưu ý trên các Trang dành riêng cho mạng.
   • Tiêu chí cụ thể của tiểu bang
     • California
       • Sự cần thiết của Y tế về Sức khỏe Tâm thần Quận Shasta để Hoàn trả Chi phí Nhập viện Nội trú cho Bệnh nhân Tâm thần
       • Điểm cho phép về Sức khỏe Tâm thần của Quận Shasta
     • Florida (Lợi thế Bờ biển Đầu tiên)
       • 3.304 Dịch vụ Chương trình Tâm thần Nội trú Toàn Tiểu bang (SIPP) (Trẻ em / Vị thành niên)
       • 3.305 Chăm sóc Nuôi dưỡng Trị liệu Chuyên biệt Cấp I
       • 3.306 Chăm sóc Nuôi dưỡng Trị liệu Chuyên biệt Cấp độ II
       • 3.307 Dịch vụ Chăm sóc Nhóm Trị liệu (Trẻ em / Vị thành niên)
       • 3.801 Dịch vụ Lớp phủ Sức khỏe Hành vi
       • 3.901 Đánh giá sức khỏe hành vi toàn diện
     • Maryland - 11.101 Phân tích hành vi ứng dụng (ABA)
     • New Jersey - Chân trời: Người lớn và Vị thành niên
       • 9.103 Phục hồi sức khỏe tâm thần cho người lớn (AMHR) Cấp độ A
       • 9.104 Phục hồi chức năng Sức khỏe Tâm thần Người lớn (AMHR) Cấp độ A +
       • 9.105 Phục hồi Sức khỏe Tâm thần Người lớn (AMHR) Cấp độ B
       • 9.106 Phục hồi sức khỏe tâm thần cho người lớn (AMHR) Cấp độ C
       • 9.107 Phục hồi Sức khỏe Tâm thần Người lớn (AMHR) Cấp độ D
     • Newyork
       • Beacon New York Clinical Criteria
       • 6.103 Tiêu chuẩn Xác định Khuyết tật Tâm thần cho Người phụ thuộc (Đế chế)
     • đảo Rhode
       • BCBS-RI - Điều trị Chuyên sâu cho Trẻ em và Gia đình (CFIT)
     • Texas
       • Khung thời gian sử dụng báo hiệu và xem xét thông báo
5. Tiêu chí Y tế Cần thiết Quốc gia của Beacon
   • NMNC 4.401.06 Khủng hoảng di động
   • NMNC 5.504.05 Liệu pháp Tâm thần Ngoại trú Tại nhà (HBT) (Trẻ em-Vị thành niên)
   • NMNC 6.603.06 Y tá Khám bệnh Tâm thần (Dịch vụ Y tế Tại nhà) (Trẻ em - Vị thành niên)
   • NMNC 7.200.01 Spravato ™ (Esketamine) Xịt mũi cho bệnh MDD có biểu hiện tự tử
   • NMNC 7.201.01 Spravato ™ (Esketamine) để điều trị trầm cảm kháng trị
   • NMNC 7.300.01 Zulresso (Brexanolone)

Để tham khảo các tiêu chí lịch sử về y tế quốc gia của Beacon, bấm vào đây.